许多妊娠妇女由于并发某些疾病尤其是外科急腹症时需要紧急处理,在诊治过程中常涉及一些影像学的检查,包括超声、X线影像学检查和计算机断层扫描(computed tomography, CT)以及磁共振成像(magneticresonance imaging, MRI)。通常医务人员、患者及家属会十分关注或担忧这些物理辐射对胎儿的安全性。因此,有必要对孕期影像学检查建立一套标准有效的认知体系,帮助医患双方正确认识孕期影像学检查的真正风险以及对临床诊断处理可能提供的益处,这对孕期合理应用影像学检查至关重要。 一、超声检查 过去30年来,超声已成为产科的必需工具。超声波是一种能量形式,研究表明,超声波可对动物胎儿的神经、免疫、血液、发育和遗传产生不利影响。2009年Torloni等对人类妊娠期超声波暴露后的胎儿生长发育进行了41项研究的荟萃分析,结果显示妊娠期超声暴露与母亲或围产儿不良结局、儿童残疾或神经发育异常、儿童恶性肿瘤、儿童智力异常或精神疾病发病之间并无关联性。现有证据表明孕期超声诊断是安全的(B级证据)。 二、放射性影像学检查 某些妇女在尚未确诊怀孕前因某些原因,如体检等,已经接受了X线检查,而另一些则是由于孕期并发症,如疑似甲型H1N1流感病毒感染或外科急腹症等,需要进行放射学检查以决定临床处理方式。此时,需要有客观的科学证据来分析这些检查的必要性及其利弊。 (一)辐射对胎儿生长发育的影响 大部分关于辐射导致人类胚胎损伤的资料来自对日本广岛、长崎原子弹爆炸后幸存者的子代的研究,这组人群在宫内即暴露于大剂量的辐射中,由此带来的影响主要分为四类:自然流产、致畸、致癌以及诱发突变。但医学辐射检查的机体吸收剂量极低,进行各种放射性影像学检查时胎儿的估计平均吸收剂量见表1。所以,分析孕期辐射对胎儿影响时需结合暴露时机和吸收剂量。机体对X线辐射的吸收剂量以拉德(rad)为计量单位(1 rad=0.01 Gy)。 1.自然流产:胚龄(受精后)不足2周的胚胎在接受10 rad的辐射剂量后,可能有囊胚植入失败的风险;但如果胚胎存活下来,则这种风险不会再增加。 2.畸形:大剂量X射线引起的胎儿畸形主要是中枢神经系统异常,尤其是小头畸形和精神发育迟缓。二战期间日本原子弹爆炸后的许多幸存者其子代在宫内暴露于10~150 rad的吸收剂量后发生小头畸形。当然,这种剂量远远超过了普通放射性检查时的辐射吸收量,但仍提示X射线对胎儿有潜在损害。 停经4~22周之间的胎儿最容易受到电离辐射影响而发生畸形(小头、小眼球、智力迟钝、发育迟缓以及行为缺陷等),这种致畸效应完全不同于胚龄2周前的胚胎和20周后的胎儿。如果辐射后的吸收剂量不超过致畸阈值,则胎儿发生畸形的风险并未显著增高(B级证据)。可产生致畸效应的最低吸收剂量尚不十分清楚,估计为5~15 rad。因此受精后2~20周非必需的放射学检查应慎重或延期进行。 3.癌变:胎儿在宫内接受辐射后,无论剂量大小,都有一定的致癌风险。1956年报告了第1例宫内辐射后诱发的儿童恶性肿瘤,但这种相关性直到20世纪60年代早期才得到广泛认同。一般认为儿童致死性恶性肿瘤的背景风险(background risk)(即普通人群)的发生率为5/10 000,而宫内暴露于5 rad辐射剂量后,发生儿童恶性肿瘤的相对危险度为2。牛津大学的儿童癌症研究表明,妊娠早、中、晚期暴露于射线的胎儿发生癌变的相对危险度分别为3.19,1.29和1.30,提示孕早期暴露后的致癌风险明显高于孕中、晚期暴露者。美国妇产科医师学院(American College ofObstetricians and Gynecologists, ACOG)在2004年的指南中未说明当患者咨询孕期辐射致癌风险时,应向其提供哪些信息或风险估计,而仅仅是将事件描述为“非常小”,且不建议终止妊娠。 (二)妊娠期碘增强剂的使用动物体内研究未显示孕期使用含碘造影剂有致畸作用。研究证实在人类羊水胎儿造影检查中,向羊膜腔内直接注入含碘的离子型造影剂可能引起新生儿甲状腺功能减退,而静脉注入非离子型造影剂则不会影响新生儿甲状腺功能。美国放射学学会(American College of Radiology,ACR)指南指出,人类妊娠个体静脉注入含碘造影剂是否有风险尚无确切结论,建议只有在绝对必要和取得患者知情同意后方可使用。 三、妊娠期MRI检查美国食品药品管理局(Food and Drug Administration, FDA)的最新指南要求MRI仪器应标明胎儿MRI检查 “尚未建立安全性评估”字样。胎儿安全问题涉及致畸和声学损害两方面。 1.畸变:目前尚未见人类的相关研究资料显示孕妇暴露低于3 tesla(德斯拉)的MRI磁场会对子代产生远期影响。尽管已有动物研究表明孕鼠于妊娠第9天持续暴露于4 tesla磁场9 h后对胎儿发育无影响,仍有少数研究认为早孕期暴露于MRI检查时的磁场中可能对动物胎儿有致畸效应,其可能的致畸机制包括磁共振梯度变化产生的热效应和生物结构电磁场相互作用的非热效应。尽管动物的研究结果并不一定适用于人类,但人类孕早期胎儿MRI检查仍需慎重。1991年英国国立放射防护局的指南指出:妊娠早期不宜行MRI检查。由于妊娠早期是自然流产的高发时段,若自然流产恰发生于MRI检查后,则患者可能会误认为是MRI所致。在临床实践中,妊娠早期行MRI检查通常是由于孕妇本身的病理因素所需,而非胎儿产前诊断,因此只有当MRI检查关乎到孕早期的临床处理决策时,方可选择MRI检查。而2007年美国的放射安全指南提出“只要患者能接受MRI的利弊风险,MRI可以在孕期任何时候安全使用”。 2.听觉损伤:尽管MRI扫描仪线圈可以产生高频噪音,但临床和实验证据表明,孕妇接受MRI检查后,胎儿听力受损的风险可以忽略不计。 3.MRI检查中造影增强剂的使用:动物实验显示大剂量和反复静脉注射钆具有致畸作用。钆可通过胎盘,推测经胎儿肾脏排出体外进入羊水。目前认为钆可诱导胎儿肾脏系统性纤维化,被FDA列为妊娠期C类用药,仅限于“对胎儿的潜在利益大于潜在危险”的情况下。2007年美国放射安全指南建议:为安全使用MRI,应该避免在孕期静脉注射钆,只有绝对必要时方考虑使用。此外,使用钆的利弊必须告知孕妇,并知情同意。 四、妊娠期影像学检查的合理应用 1.可疑急性阑尾炎:妊娠期阑尾炎的临床诊断有时非常困难,超声、CT和MRI都可以用于可疑阑尾炎的影像学诊断。在一项包括42例妊娠期可疑阑尾炎的研究中,超声诊断的敏感性可达100%,特异性96%,准确率98%。另有研究提示CT诊断妊娠期阑尾炎的准确率可达100%。目前认为超声是首选检查,如果超声结果为阴性,应进一步行CT检查。近年来,MRI因无放射性而成为一种较有价值的诊断手段。Pedrosa等对51例临床可疑阑尾炎的孕妇行MRI检查,显示MRI诊断妊娠期急性阑尾炎的总体敏感性为100%,特异性为93.6%。 2.疑似甲型H1N1流感:孕妇是甲型H1N1流感病毒攻击的高危人群,病死率高于普通人群。该病毒主要累及肺脏,恰当应用影像学检查手段对早期识别重症/危重症十分重要。Mollura等研究显示,致命性H1N1流感病毒感染的胸部X线摄片和CT扫描有特异表现:X线摄片可显示肺脏周围片状阴影,CT则显示肺脏周围毛玻璃样浑浊阴影,这些影像学检查均提示存在支气管周围损伤。即使鼻咽拭子H1N1病毒的快速抗原检测为阴性,这些影像学表现仍然提示H1N1病毒感染。因此目前广大学者认为CT是普通人群或孕妇疑似以及确认病例的首选胸部检查项目。 3.可疑肾绞痛:妊娠合并梗阻性尿路结石的发生率约1/3300,超声可检出60%的尿路结石,为首选检查。如果超声结果阴性,应考虑其他影像学检查,如非增强的螺旋CT或静脉肾盂造影。 4.创伤:多数情况下,胎心监护和超声足以对妊娠期创伤的病情进行评估,但当临床或超声提示内脏损伤并腹腔内出血时,应进行CT检查。对于外伤后生命体征不稳定者,MRI检查费时,故不适于紧急危重的情况。 5.可疑肺栓塞:妊娠相关的肺栓塞多发生在子前期、剖宫产和多胎妊娠的产后患者。在各个孕期,胎儿从CT肺动脉造影暴露的X射线吸收剂量远远低于通气灌注显像的剂量,因而是孕期可疑肺栓塞首选的影像技术。 五、妊娠期影像学检查的共识 表2列举了当前国际主流学术机构对孕期影像学检查的共识性意见,目前认为胎儿能够接受的最大累积吸收安全剂量不应超过5 rad。 六、妊娠期影像学检查的医患交流 1.安全性咨询:孕妇进行放射性检查时,最关注的问题是“对我的孩子安全吗?”。回答这个问题时,临床医生必须慎重选择语言,帮助孕妇理解,真正的风险其实是很小的,但同时也应让其意识到,即使风险再小,也是有所增加的。例如,普通人群中自然流产、畸形、精神发育迟缓和儿童恶性肿瘤的总危险度约为286/1000,如果胎儿接受了0.50 rad的辐射量,其不良影响仅仅在背景风险基础上增加0.17/1000,即每6000个接受辐射的胎儿中才会出现一个因辐射诱发的不良结局。然而,如果将这些数据罗列给患者,孕妇听进去的词汇可能只有“危险”、“流产”、“精神发育迟缓”和“儿童恶性肿瘤”等等,这就给医生在患者咨询中如何做到良好的沟通提出了挑战。 “安全”一词是相对的,但临床医生不必避讳使用。如果孕妇需要进行放射影像学检查,ACR建议“医务人员应该告诉患者X射线是相对安全的,并向患者明确告知X线检查的必要性及益处,同时让患者知晓单次检查的吸收剂量远远低于5 rad的安全阈值”。 2.对背景风险的理解:临床医生帮助患者理解背景风险的存在是安全性咨询必不可少的一部分,背景风险意为即使没有任何诱因,出生缺陷也同样会在普通孕妇人群中自然发生。目前在普通人群中胎儿畸形的自然发生率约为4%~6%,因此医生永远不能承诺胎儿不会发生任何出生缺陷。单次X线检查后胎儿的吸收量不太可能对胎儿造成损伤,但如果摄片后出生的胎儿发生了异常,家长常常就把这种异常归咎于放射性检查,此时很难接受“胎儿畸形本身就存在背景风险”的观点,从而可能引发医疗纠纷。故医生的咨询内容必须完整、科学、并有逻辑性。还应客观记录于病历中。 3.合理的提醒:孕期诊断性X线检查一般认为是安全的,面对患者的焦虑,临床医生应当给予恰当提醒。良好的沟通可以增加医患之间的相互信任,因此,拟定检查指征、检查手段以及可能带来的后果都须记录在案并获得患者的充分知情同意。 4.终止妊娠的咨询:Hammer-Jacobsen于1959年提出“丹麦规则(Danishrule)”,即如果胎儿吸收的射线剂量超过10 rad,建议终止妊娠。迄今没有任何一项研究证明单次临床放射性检查的辐射剂量是终止妊娠的理由。在临床实践中,有些孕妇可能由于对辐射暴露心存误解或担心孩子会出现畸形而不恰当地选择终止妊娠。虽然低剂量的射线暴露可能会增加儿童白血病的发生几率,但如果把终止妊娠作为预防白血病的手段,需要流产1999个暴露胎儿才能预防1例白血病的发生。因此,ACOG的指南中明确提出“孕期X射线暴露不是治疗性流产的指征”。在为暴露于X射线的孕妇或无意中暴露于辐射且尚未确定是否怀孕的患者提供咨询的过程中,产科医师应以客观科学的方式为患者提供射线吸收剂量对胎儿风险程度的客观评估,从而帮助患者对是否继续妊娠作出充分的知情选择。 七、小结 妊娠妇女并发某些疾病可对母婴造成严重的不良影响,这些不良影响已经大大超出了低剂量放射性检查所带来的潜在风险。如果放射性检查直接关系到患者进一步的诊断和治疗,临床医生应当毫不犹豫地建议患者接受检查。但是,应尽量避免在受精后2~20周进行非紧急的X线检查,因为这是胎儿中枢神经系统发育最敏感的时期。在进行放射性检查之前,医务人员有责任给予患者正确客观的咨询,良好的沟通有助于减轻患者的焦虑并纠正认识误区,减少医患纠纷。超声检查在整个孕期被认为是安全的,应当作为妊娠期影像学检查的首选方式。
1.糖会让孩子的行为过度活跃吗?正确答案:否。无数试验证明,吃糖和孩子的过度活跃并没有必然联系。 2.白天不让孩子睡觉。晚上他就会睡得好吗?正确答案:否。白天睡觉和晚上睡得好对孩子来说根本没联系。如果你让孩子白天耗着不睡,只会让他情绪沮丧,从而折腾大人,对晚上的睡眠质量却没什么帮助。 3.新生儿应该每天洗澡?正确答案:否。新生儿的皮肤不适合每天洗澡,1岁以内的婴儿,除非特别脏,否则每周洗两三次就可以了,过多地给婴儿洗澡,只会让他的皮肤变得干燥敏感。 4.孩子的伤口在夜间应该裸露在空气里,这样更有助痊愈?正确答案:否。有纱布覆盖的伤口痊愈速度会更快,而且更不容易留下疤痕。伤口暴露在空气中容易结痂,而结痂会让伤口愈合的速度下降。 5.孩子感冒后,服药比不服药康复得快?正确答案:否。2岁以下的婴幼儿都不能服用感冒药,甚至6岁以下的孩子感冒都要慎用药物。实际上,流鼻涕、吐痰都可以排出孩子体内的病毒,对孩子是有好处的。1岁以下的孩子可以喝蜂蜜水缓解夜间的咳嗽症状。 6.生吃胡萝卜不能保护视力?正确答案:是。吃胡萝卜的孩子也可能戴眼镜。一般只有在孩子缺乏维生素A的时候,胡萝卜素才能帮上忙。不过,胡萝卜有营养又低脂肪,应该鼓励孩子多吃。 7.发烧38℃不会损伤孩子的大脑?正确答案:是。体温轻微升高并不会损伤孩子大脑,那是孩子的身体在和病毒做斗争的正常反应。 8.孩子的衣服要用专门的洗衣液?正确答案:否。除非孩子皮肤过敏,否则完全可以用普通的家用洗涤剂,也可以和其他家庭成员的衣服一起洗,尿布除外。 9.坐得离电视近不会伤孩子的眼睛?正确答案:是。你当然可以让孩子坐得离电视远点,但电视确实不会伤害孩子的眼睛。因为婴儿眼睛在近距离内的调节能力很好。10.小孩坐在购物车里是安全的?正确答案:否。2005年,美国有2.4万名儿童在购物车里伤到了头颈,因此医生建议,购物时家长应抱着婴儿。 11.哺乳期不必避讳辛辣食物和酒精?正确答案:是。孩子只要不特别敏感,哺乳期的女性可以喝些啤酒,食物中含有酒精也问题不大。如果你不放心,可以在饮酒两个半小时后再哺乳,这时酒精也就吸收得差不多了。 12.在孩子的床头亮盏灯会伤害他的眼睛?正确答案:否。床头的灯光不会伤害孩子,相反,它会让孩子有安全感,从而顺利地度过“怕黑”的阶段。
在过去几十年中,唐氏综合症很多的筛查标记物及方法得到发展。妊娠早期和中期联合超声及血清标记物检测的计算程序已经被评估。而且,根据年龄切割点决定孕妇是否需要接受筛查试验或侵入性诊断试验的策略受到挑战。本文旨在:1)提出和评价在妊娠期选择性非整倍体的筛查应用超声以及血清标记物是最可用的证据。2)在实践中实施唐氏综合症筛查提供实际的建议。 背景 分娩时年龄≥35岁母亲一直以来认为是怀有唐氏综合症胎儿的高危人群。对这些孕妇我们提供遗传咨询以及羊膜穿刺术或绒毛膜绒毛取样活检术(CVS)。1984年报道了年龄<35岁孕妇唐氏综合症的血清生物化学筛查,结果显示母血中甲胎蛋白(AFP)水平低与唐氏综合症之间有关联(1)。20世纪90年代,联合血清绒毛膜促性腺激素(hCG)、游离雌三醇以及AFP提高了唐氏综合症以及18-三体的检出率。唐氏综合症妊娠的血清平均AFP水平的中位数(MoM)降到整倍体妊娠的0.74(2)。在受影响的妊娠中,总体hCG水平是增高的,平均MoM值为0.75,而游离雌三醇的平均MoM值降至0.75(2)。但联合使用所有三种血清学标记物(三联试验)来重新评估母体年龄相关性的唐氏综合症时,唐氏综合症的检出率约为70%,相当于大约每平均5%的孕妇就有一例筛查阳性病例。典型的18-三体胎儿,三个血清学标记物水平均降低。三联试验再联合抑制素A(四联试验)可以将唐氏综合症的检出率提高至80%左右。唐氏综合症妊娠中抑制素A的中位数值增高至1.77MoM(3),但抑制素A并没有用来估计18-三体的发生风险。越来越多地通过生化标记物、超声检查或二者联合对所有妊娠妇女进行筛查,为唐氏综合症个体发生风险提供更为准确的评估方法。由于其高敏感性或高检出率(定义是确定为阳性结果的唐氏综合症百分率)低假阳性率使筛查试验越来越多的被使用,而羊膜穿刺术的临床使用率降低。 20世纪90年代早期及中期,研究发现早期妊娠胎儿颈背部皮下组织内液体积聚的尺寸,也称作胎儿颈项透明层厚度与21-三体发生风险有很强的相关性(4)。现在普遍认为颈项透明层增厚是胎儿许多染色体、基因异常以及结构畸形的早期特征表现。但是,早期研究显示应用颈项透明层测量在唐氏综合症的检出率方面存在变异性,这限制了其在临床的实际应用(5)。如今颈项透明层系统的测量指南已标准化(6),建议包括颈项透明层测量的筛查项目中标准化测量方法的专门培训和检查质量的审核(7)。妊娠早期,另一项超声指标例如鼻骨回声缺失以及三尖瓣返流被认为是唐氏综合症潜在性的筛查试验,但是其临床有效性仍有待商榷。 美国以及英国进行的大规模研究在妊娠早期唐氏综合症筛查方面取得重大突破,论证了当颈项透明层值达到MoM值时,可以联合两项妊娠早期的游离β-hCG及妊娠相关蛋白(PAPP-A)血清学检测筛查唐氏综合症。怀唐氏综合症胎儿的患者妊娠早期游离β-hCG平均值增加到1.98 MoM(8),而且一种由滋养细胞分泌的类似于hCG的糖蛋白PAPP-A,其平均值几乎降低至0.43 MoM(9)。妊娠早期检测母体血清中PAPP-A、hCG或游离β-hCG进行唐氏综合症的筛查是有效的,而AFP、游离雌三醇以及抑制素A检测只有在妊娠中期筛查才有效。 表1列出在妊娠早、中期对唐氏综合症几种筛查方法的评价。不是所有筛查策略包括颈项透明层测量的方法在所有的区域都有效,由于颈项透明层测定需要通过专门的训练才能获得,而且在某个例的孕妇可能无法成功的完成测量。 表1 唐氏综合症筛查试验及检出率(5%阳性筛查率)筛查试验检出率(%)妊娠早期NT测量64-70NT测量,PAPP-A,游离或总hCG82-87妊娠中期三联筛查(MSAFP,hCG,游离雌三醇)69四联筛查(MSAFP,HCG,游离雌三醇,抑制素A)81妊娠早期加中期联合筛查(NT,PAPP-A,四联筛查)94-96血清联合筛查(PAPP-A,四联筛查)85-88逐步逐次检验96妊娠早期试验结果: 阳性:提议诊断性试验 阴性:提议妊娠中期试验 最终评价:结合妊娠早期和中期筛查结果进行风险评估序贯筛查88-94妊娠早期试验结果: 阳性:提议诊断性试验 阴性:不必进一步试验 中间状态:提议妊娠中期试验 最终评价:结合妊娠早期和中期筛查结果进行风险评估缩写:MSAFP:母体血清甲胎蛋白 临床思考及建议 是否所有孕妇均建议进行非整倍体筛查? 妊娠20周前所有孕妇无论年龄大小均进行非整倍体的筛查当然是理想的。让患者从如此众多的可能用到的筛查方法中进行选择是不切实际的。在决定应用那个方法或那些方法进行筛查之前,先回顾一下本文所记载的筛查方法,然后判断那些试验在你的医疗单位可以实施,然后再决定哪种或哪些筛查方法最适用于你的病人。对于在妊娠中期才进行初次产前检查的孕妇来说,筛查试验就仅限于四联筛查试验以及超声检查了。对在妊娠早期即寻求产前检查的孕妇,应该进行的策略包括妊娠早期和中期的筛查试验。 无论你决定用那种方法对你的孕妇进行筛查,都应该向孕妇提供筛查方案的检出率、假阳性率、益处、弊端和局限性以及诊断过程的风险与收益的有关信息,使得她们可以做出知情选择。由于孕妇决定是否采用诊断性试验方法时没有运用这些信息,或者由于她们希望避免筛查结果假阳性的机会,所以可能会拒绝唐氏综合症筛查。筛查方法的选择取决于许多因素,包括初次产检的孕周、胎儿数目、既往产科病史、家族史、颈项透明层厚度测定的可行性、试验敏感性及局限性、侵入性诊断过程的风险、希望提早得知试验结果以及更早终止妊娠的选择。一些患者特别是有染色体异常、遗传性疾病或先天性畸形家族史的孕妇,可从与遗传学专家或母胎医学专家更为广泛的沟通中获益。 与诊断性试验比较,非整倍体筛查试验的利与弊 唐氏综合症、18-三体或13-三体高风险的胎儿母亲需要进行非整倍体的筛查。如果其筛查试验阳性,需要进一步做诊断性试验比如CVS或羊膜穿刺术,这比在未行筛查的人群中进行诊断性试验更可以提高受影响胎儿的检出机会。对于已接受筛查的孕妇,将较少需要进行侵入性操作来进一步确定是否为非整倍体胎儿,因此正常胎儿与操作相关的丢失数目是下降的。 非整倍体筛查试验的主要弊端是受影响胎儿并不是所有均能被检测出来。虽然现在有效的方法在低筛查阳性率的情况下可以获得相对高的检出率(敏感性),但是孕妇应该理解筛查提供的只是个体患病风险的评估而不是诊断,因此不能发现所有的染色体畸形。医生应该根据患者所考虑单一或多种的筛查方法,其具体的检出率以及假阳性率来提供相应的咨询服务。 与筛查试验的敏感性相比较,侵入性诊断试验最大的益处是可以检出所有的常染色体三体。诊断性试验还将准确检测出性染色体非整倍体、染色体的大缺失或复制和染色体嵌合现象。在未接受筛查的人群,对于每个受影响胎儿的识别将进行更多侵入性的检查,这与已筛查人群相比较将导致更多正常胎儿的丢失。特别是那些有非整倍体胎儿风险增加的患者应被告知各种风险,然后可以选择采取诊断性试验,而不首先应用筛查试验。 如何理解非整倍体筛查试验的结果 筛查试验结果的实验室报告通常给临床医生提供关于患者的年龄相关性风险和基于年龄、血清检测物水平以及如果有可用的颈项透明层测定校正后风险的数字信息。筛查过后和孕妇沟通数字性的风险评估可以使孕妇及其配偶权衡生养有特殊问题孩子以及侵入性诊断试验两者的风险和后果。由于这个决定涉及个人的价值观,给患者提供基于筛查试验的数值风险评估而不是采用任意切割值得出的阳性或是阴性的筛查结果更为合适。比较基于筛查试验的数值风险与筛查前普通人群的风险及年龄相关风险通常是有用的。 筛查试验结果根据固定的切割值可能报告筛查阳性或是阴性。在临床研究中固定切割值是有价值的,原因就在于固定切割值可以在不同的研究组或者不同的研究中提供敏感性(检出率)以及患者的可接受性、假阳性率比较的基准。通常与特定年龄妇女的风险相比较得出的固定切割值已经被人为确定,应用固定切割值似乎为与侵入性诊断试验导致的妊娠丢失提供适宜的平衡。当充分考虑人群中的利益、风险以及经费后,固定筛查切割值在公共政策的制定方面也是有益的。 妊娠早期仅测量颈项透明层对于非整倍体来说是敏感的筛查试验吗? 虽然单独测量颈项透明层对唐氏综合症有相对较高的检出率,但最近美国及英国的研究证明颈项透明层测量联合生化标记物筛查改进唐氏综合症检测降低假阳性率。颈项透明层测量在评估多胎妊娠时可能是有益处的,因为与单胎妊娠相比,多胎妊娠进行血清学筛查不准确(双胎)或者不可行(三胎或以上)。 用标准化的方法测量颈项透明层对唐氏综合症、18-三体以及特纳综合征来说可以获得更高的检出率。虽然在10+4到13+6周之间测量颈项透明层都是有效的,但最佳时期为12-13孕周。学习颈项透明层测量的标准化技术是需要培训的,必须遵循具体的指南进行测量操作才能保持其检出率。在随机的人群中,唐氏综合症筛查的阳性率为5%,其中检出率为72%(10)。除此之外,18-三体检出率74.8%,13-三体检出率72%,纳综合征检出率87%,染色体三倍体检出率59%,其他明显的染色体缺陷检出率55%。有学者对过去10年关于妊娠早期筛查试验的前瞻性研究进行综述分析,其中包括了871例唐氏综合症,单独应用颈项透明层测量筛查的检出率为76.8%,筛查阳性率为4.2%(11)。妊娠早期颈项透明层厚度测量增加的胎儿中约1/3有染色体的缺陷,唐氏综合症大约占这些染色体异常疾病的50%左右(10)。 何谓妊娠早期筛查的敏感性? 几项大型的多中心试验证实在妊娠早期,颈项透明层测量联合血清学标记物(PAPP-A, 游离或总β-hCG,)以及母体年龄进行唐氏综合症筛查是非常有效的(表2)。这种方法被称为联合筛查。对于分娩时年龄<35岁孕妇来说,联合筛查在妊娠早期唐氏综合症的检出率与妊娠中期的四联筛查相当。对年龄≥35孕妇来说,其检出率约为90%左右,但是筛查阳性率更高(大约16-22%)(12,13)。对于所有年龄段的孕妇来说,筛查阳性率为2%,其中18-三体检出率90%(13)。 表2.妊娠早期联合筛查的前瞻性研究结果筛查方法患者例数唐氏综合症例数检出率(%)BUN 8,216 61 79FASTER33,557 8483SURUSS47,053 10183OSCAR15,030 8290汇总103,856 32884BUN:母体血生化标记物联合胎儿NT值测量 FASTER:妊娠早期、中期的风险评估试验 SURUSS:妊娠早、中期产前唐氏筛查,血清、尿液以及超声筛查试验 OSCAR:妊娠早期联合超声及母体血清生化的一站式染色体异常筛查 妊娠早期筛查的益处是什么? 妊娠早期筛查的益处在于对孕14周前即来医院接受产前检查的孕妇可以更早的获得相关信息。如果发现其属于胎儿非整倍体高危人群,可以向她提供遗传咨询如果有条件可进行CVS,或者,患者也可以选择妊娠中期的羊膜穿刺术。 妊娠早期和中期筛查试验可以各自单独进行吗? 妊娠期间施行早期和中期筛查试验并且个体地解读,可以获得唐氏综合症的高检出率(94-98%);但是代价却是假阳性率增高,导致实施更多不必要的侵入性操作(11-17%)(12,14)。基于这个原因,在妊娠早期接受了非整倍体筛查的孕妇不必再接受妊娠中期的血清学筛查。但是如果对于期望获得高检出率的孕妇来说,她们可以进行整合筛查或序贯筛查试验,这种筛查方法联合了妊娠早期及中期的筛查试验结果。 什么是整合筛查? “整合”意为使用妊娠早期和中期筛查的标记物,可以校正孕妇年龄相关的唐氏综合症胎儿的风险(15),最终结果只能等到妊娠早、中期筛查试验全部完成后。FASTER(早期和中期风险的评价)试验的筛查阳性率为5%,其中唐氏综合症的检出率为94-96%(12)。SURUSS(血清、尿液和超声筛查研究)试验可以获得相近的结果(16)。进一步细化的解释可以使敏感性提高,但筛查阳性率却会降低。 整合筛查也可以仅用妊娠早、中期的血清学标志物而无需联合颈项透明层测定而完成。在FASTER试验中,血清标志物整合筛查的检出率为85-8%(12)。对享受不到颈项透明层测量的筛查或者测量值不可靠的孕妇来说,这种筛查方法是理想的选择。最近一项前瞻性的试验对于CVS检测受限的人群采用单纯血清学标记物整合筛查的方法,结果显示大多数参与调查的患者都接受这种筛查方案(17)。 整合妊娠早期和中期筛查唐氏综合症的利与弊(妊娠早中期标志物综合分析(整合),与单独妊娠中期的结果分析) 整合筛查通过提供最高敏感性以及最低假阳性率满足最好的筛查目标。假阳性率低导致更少的侵入性操作,由此减少侵入性操作带来的正常胎儿的丢失(12,18)。虽然一些患者重视早期筛查,但如果另一些人等待几周可以提高检出率以及降低侵入性操作的话,患者还是乐意等待几周的(19)。对于整合筛查,患者关心的是从开始到结束筛查需等待3-4周才能产生最终结果,等待期间所产生的焦虑,以及如果妊娠早期筛查试验为非整倍体高风险时会丧失CVS检查的机会(20)。在妊娠早期系列筛查结束后,由于患者为等待筛查结果需一段时间会离开是另一种潜在的弊端,导致患者没有能完成妊娠中期阶段筛查试验的可能性。 唐氏综合症应用序贯筛查试验有益处吗? 序贯筛查由于可以消除整合筛查的一些弊端其应用有所发展。这个策略,告知患者妊娠早期筛查试验结果。对于那些高风险患者可以选择早期的诊断性方法,而那些低风险的患者可以继续得益于追加的妊娠中期筛查试验的高检出率。 有两种策略被建议:“阶段序贯筛查”以及“酌情序贯筛查”。在阶段序贯筛查模式中,如果妊娠早期筛查试验证实该孕妇是高风险(唐氏综合症风险在预定切割值以上),将被提供遗传咨询以及建议行侵入性检查。而对于在切割值以下的孕妇提议在妊娠中期进行筛查试验。酌情序贯筛查已经被推荐为一种模式,但是大规模的临床试验结果尚未正式发表。酌情序贯筛查模式是根据妊娠早期的筛查试验结果评定妊娠风险分类为高危、中危或低危三种。高危风险孕妇施以CVS检查,低危风险孕妇无需进一步的筛查或检测。只有中危风险的孕妇需接受妊娠中期筛查。因此,只有少数孕妇继续进行妊娠中期的筛查。无论是阶段序贯筛查也好还是酌情序贯筛查也好,妊娠早期筛查试验判定高风险的患者需进行早期的诊断性检查。妊娠早、中期的筛查结果用来计算低风险孕妇非整倍体的最终风险。序贯筛查的优势在于通过联合妊娠早、中期筛查结果获得的高检出率,而同时其假阳性率仅仅是最低限度的增加。理论上来说,酌情序贯筛查可以保持高检出率、低假阳性率而减少需接受妊娠中期筛查的患者例数。 妊娠早期筛查后需要进行随后的评估吗? 妊娠早期筛查发现非整倍体高风险的孕妇应接受遗传咨询以及CVS或妊娠中期的羊膜穿刺术等诊断性试验。对于仅仅在妊娠早期进行非整倍体筛查或CVS结果正常的孕妇需要在妊娠中期进行神经管缺陷筛查。神经管缺陷筛查包括妊娠中期血清甲胎蛋白(AFP)筛查或超声检查。妊娠早期颈项透明层测量值≥3.5mm的孕妇的胎儿即使非整倍体结果阴性和/或胎儿染色体结果正常,但是由于这些胎儿存在包括先天性心脏缺陷、腹壁缺损、膈疝以及遗传综合征的非染色体畸形的明显风险,所以这些孕妇都应该接受靶向性超声检查和/或胎儿心超检查(21-25)。 妊娠早期血清标志物筛查结果异常或胎儿颈项透明层测量值增厚的患者也可能是不良妊娠结局如孕24周前的自然流产、死胎、低出生体重或早产的高危人群(26,27)。现在,尚无数据提示妊娠晚期的胎儿监护对这些孕妇的保健是否有帮助。 妊娠早期筛查结果阴性的孕妇在妊娠中期进行超声检查,其超声指标的重要性尚不明确。唐氏综合症与各种各样的超声检查结果有关联。主要的畸形如心脏缺陷应当接受进一步评估。更多细微的发现(“软指标”)例如单独地肾盂扩张、缩短的股骨或肱骨或肠管强回声等并没有显著的增加唐氏综合症的风险。但是,根据这些发现应该在筛查的结果、患者年龄以及病史的背景下综合考虑。 妊娠早期其他的超声指标对于唐氏综合症筛查有益吗? 妊娠早期其他几个超声指标包括鼻骨回声缺失、三尖瓣返流、头臀长、股骨和肱骨长度、头和躯干的体积以及脐带直径已作为妊娠早期非整倍体筛查评估的潜在标记物。对妊娠早期高风险人群的研究发现唐氏综合症胎儿B超探测鼻骨回声缺失发生率高。三个欧洲的试验报道唐氏综合征的检出率为66.7-80%,假阳性率0.2-1.4%(28-30)。普通人群中,超声进行鼻骨的评估在唐氏综合症筛查试验里的价值尚存在争议。在美国进行的妊娠早期的一项研究没有发现这项试验的用处(12)。除此之外,在鼻骨缺失流行地区也存在种族差异,高加索人整倍体胎儿中鼻骨缺失发生率仅为2.8%,与之相比,亚洲人中的发生率为6.8%、非洲裔加勒比人中发生率为10.4%(31)。提示鼻骨评估应当标准化(32),这项技术应用于普通人群之前,应同时制订广泛的培训以及质量控制程序(33)。针对在妊娠早期联合性筛查试验后为高风险妊娠的部分妇女制定鼻骨评估而不是整个人群的限制性策略似乎更可行,也正在研究中。 妊娠中期超声检查作为对唐氏综合症的一种筛查手段的益处和局限性是什么? 对唐氏综合症筛查,特别是用于筛查低风险人群时,妊娠中期个体的超声指标例如肠管强回声、心脏内的局灶性回声以及肾盂扩张是低敏感性及低特异性(34)。研究证实系统性的联合超声指标和大体异常例如颈背褶皱增厚或心脏缺陷可以获得最高的检出率(35,36)。高危人群中的研究结果显示妊娠中期检出率为50-75%左右,但是假阳性率高(例如,唐氏综合症检出率100%,其中假阳性率为21.9%)(37)。研究报道如果在专业的筛查中心经过熟练的超声检查人员细致的扫描以后确定没有异常超声标记,原先定为唐氏综合症高风险患者(母体年龄增加,血清学筛查异常)的风险降低82-88%(38)。由于RADIUS(常规产前诊断性超声影像)试验(39)以及其他检查显示甚至一些主要的胎儿畸形超声检查也经常会漏诊,应该仔细考虑行唐氏综合症筛查单独地依赖超声检查的弊端。妊娠中期超声检查联合生化标记物的检测是相对新的方法,相比要么单纯超声检查或要么只查妊娠中期血清标记物已经显示出是一种改善唐氏综合症筛查性能的可行方法(40)。 妊娠中期超声指标进行筛查的一个主要局限性在于缺乏测量的标准化以及哪些是异常标记物的定义。这在不同研究组中会引起诊断报告表示的可变性。最近美国的一项大规模随机选择病例的前瞻性研究应用专门的标准来定义异常超声指标,研究证实和妊娠中期正常病例相比较,唐氏综合症的个体超声各种标记物的频率在统计学上明显增高(41,42)。此时,基于妊娠中期超声各种标记物进行风险评估的调整应该仅限于配有专门超声专家的中心和从事临床研究以发展标准化的方法评估标记物的医疗中心进行。但是,妊娠中期超声证实为主要器官先天性异常的胎儿非整倍体的发生风险显著增加,这些孕妇需要进一步的遗传咨询以及诊断性试验。 多胎妊娠时的非整倍体筛查有何不同? 血清筛查试验在双胎或三胞胎中是不敏感的,部分原因在于多胎妊娠包括非整倍体胎儿的相关数据稀缺,以至专家对标记物的标准需要通过数学模型进行评判。除此之外,正常胎儿和异常胎儿体内的物质均进入母体血清中并混合一起,因此掩盖了受影响胎儿的异常水平。在单绒毛膜双胎妊娠中,38%最终会发展成严重的双胎输血综合症,这些胎儿的颈项透明值中位数要更大(43)。而且,如果仅仅一个胎儿受影响的情况下,孕妇必须考虑一组不同处理方法的选择,所以遗传咨询更加复杂。妊娠早期颈项透明层筛查提供了是否进一步做CVS或较早选择性减胎术对一些孕妇来讲是值得的。对于三胎妊娠的经验有限,但一些研究提示颈项透明层测量是切实可行的。然而,多胎妊娠的风险评估至少在进一步的研究结果出来前应该是谨慎的,非整倍体风险增高的患者应该接受关于诊断性试验的咨询。 所有孕妇因筛查非整倍体都要选用侵入性的诊断试验吗? 所有孕妇,排除年龄因素,应该均可以选择侵入性试验。孕妇决定行羊膜穿刺术或CVS是基于多种因素的:包括胎儿患染色体异常的风险、侵入性操作导致胎儿丢失的风险以及未行诊断性试验后生育异常孩子的后果。评价孕妇选择倾向的研究显示孕妇在权衡潜在的后果上存在差异。决定要行侵入性试验时应该考虑到这些个体的意愿,而不应仅仅考虑年龄的因素,有关筛查试验和诊断试验的差异应和所有的孕妇进行沟通。因此,孕妇单独年龄35岁不应再被当做是确定谁行筛查试验与谁行侵入性试验的一个切割值。 如此多的唐氏综合症筛查试验,我们如何选择呢? 选择筛查试验的目的在于其高检出率、低假阳性率以及可以给患者提供她们需要考虑诊断的选择。最理想地是,患者在早期妊娠即应当行非整倍体筛查,以后联合妊娠早期和中期的筛查检测(整合性或序贯性)。筛查方案的选择将取决于在该地区CVS和颈项透明层测量已培训的专业人员可行性。如果无法实行CVS,为了能利用更高的检出率以及低假阳性率,对妊娠早期来院的孕妇提供整合筛查,对在13+6周后来院产检的孕妇提供妊娠中期筛查。如果无法使用颈项透明层测量或某个体孕妇无法获得测量,对来院产检早的孕妇提议血清学整合筛查,对那些产检较晚的孕妇提供妊娠中期筛查是合理的方案。每种筛查策略均可行的地区,在实际中选择两种筛查方法是通情达理的,例如孕14周前初次产检的孕妇进行序贯筛查(因为提供给他们的是妊娠早期风险评估以及等待至妊娠中期包括妊娠中期血清学筛查结果进行校正风险评估)、对13+6周后初次产检的孕妇行妊娠中期血清筛查。在某些情况下,考虑孕早期终止而不是中期终止妊娠的患者可能只想行妊娠早期的筛查。 建议和结论的总结 以下的建议是基于良好的和一致的科学证据(A级证据): 在一般人群中,妊娠早期应用颈项透明层测量及生化标记物的检测对唐氏综合症是有效的筛查。在假阳性率相同的情况下,这种筛查方案比妊娠中期母体血清三联筛查获得唐氏综合症的检出率更高,和四联筛查的检出率相当。 妊娠早期单独颈项透明层的测量不如联合试验(颈项透明层测量和生化标记物检测)更有效。 妊娠早期筛查发现非整倍体高风险的孕妇应该进行遗传咨询并提供CVS检查或妊娠中期羊膜穿刺术的选择。 专门培训、标准化、适用的超声设备以及不断质量评估,在对唐氏综合症的风险评估中能获得颈项透明层测量的最优值是很重要的。这项操作应该仅限于符合这些标准的医疗中心以及个体才可开展。 对妊娠早期仅选择非整倍体筛查的孕妇,在妊娠中期应提供神经管缺陷筛查。 以下的建议是基于有限的或不一致的科学证据(B级证据): 非整倍体筛查试验以及侵入性诊断试验对于在孕20周前参与产检,不管年龄大小的所有孕妇都是可行的。应当向孕妇提供关于筛查试验与侵入性诊断试验之间差异的咨询服务。 妊娠早期和中期整合筛查比单独妊娠早期筛查有更高的敏感性和较低的假阳性率。 在颈项透明层测量无法实行或不能获取的那些地区的孕妇选择血清整合筛查试验是有益的。 如果妊娠中期超声检查确认有重大先天性畸形的异常发现,非整倍体的发生风险就明显增加,保证给予进一步的咨询并提供诊断性检查。 对于妊娠早期胎儿颈项透明层测量值≥3.5mm的患者,即使非整倍体筛查阴性或胎儿染色体正常,都应该接受针对性超声检查和/或胎儿心超检查。 在多胎妊娠中应用妊娠早期或中期血清学试验对唐氏综合症的风险评估没有单胎妊娠准确。 妊娠早期颈项透明层筛查唐氏综合症在双胎或三胎妊娠中是可取的,但是相对于单胎妊娠的妊娠早期筛查来说,试验的敏感性更低。 以下的建议是基于主要共识和专家的观点(C级证据): 妊娠早期筛查以后,除非随后的妊娠中期唐氏综合症筛查试验是整合筛查、阶段序贯或酌情序贯筛查的一个组成部分,否则不需要做。 应该结合患者的年龄、病史以及血清筛查结果的背景下对患者解释妊娠中期精细的超声标记。
妊娠恶心呕吐是一种同时影响孕妇与胎儿健康的常见症状。它会降低孕妇的生活质量,也显著增加卫生保健成本并。由于在妊娠早期“孕妇晨吐”很常见,妊娠恶心呕吐容易受到卫生保健人员和孕妇的极度轻视(1)而缺乏治疗。一研究者发现,在随后因严重恶心呕吐未受到任何止吐治疗而终止妊娠的孕妇中,不足50%的孕妇呼叫过妊娠恶心呕吐的求助热线(2,3)。在接受治疗的孕妇中,90%提供的养生之道也不可能是有效的。此外,有些孕妇是因为担心安全而不寻求治疗(4)。然而,一旦妊娠恶心呕吐症状进展,治疗会变得更加困难,因此早期治疗可预防更严重的并发症,包括住院(5)。轻微的妊娠恶心呕吐可通过生活方式和饮食改变来缓解,安全有效的治疗对更严重的病例有效。孕妇对自身症状严重性的认识在判断是否治疗、何时以及如何治疗妊娠恶心呕吐方面起决定性的作用。更为重要的是,妊娠恶心呕吐应和其他原因引起的恶心呕吐相鉴别。本文旨在回顾妊娠恶心呕吐诊断和管理方面的最佳证据。定义和发病率 是一种影响到70%-85%妊娠妇女常见症状(6)。在妊娠妇女中,50%同时有恶心与呕吐症状,25%只有恶心症状,25%无恶心呕吐等不适症状(7,8)。一项研究以每天恶心呕吐持续时间(少于1小时为轻度,超过6小时为重度)和呕吐、干呕的次数(最多2次为轻度和中度,超过5次为重度)的评估为标准,划分妊娠恶心呕吐的严重程度(1)。虽然这些分类确认了妊娠恶心呕吐症状上的连续性划分,但这种分类可能对临床治疗无益处。患者对自身症状严重性的认识和对治疗的意愿可能更影响临床治疗决策。 从流行病学角度来看,妊娠剧吐似乎代表着妊娠恶心呕吐系列症状的危重程度(9)。妊娠剧吐的发生率约为0.5%-2%。发病率的报道因诊断标准的不同和研究人群的种族差异而不同。妊娠剧吐没有一简单公认的定义;它是基于典型临床表现却无法由其他疾病解释的排除性临床诊断(10)。最常引用的诊断标准为:与其他原因无关的持续性呕吐,可测到急性饥饿(通常伴有大量尿酮体),和一些间断性的体重减轻,通常至少减轻5%的孕前体重(11)。也可能伴随电解质、甲状腺、肝功能的异常。妊娠剧吐是导致早孕期住院的最常见疾病,是仅次于早产的孕期最常见住院治疗原因(12,13)。鉴别诊断 恶心呕吐开始的时间很重要:几乎所有受影响的妇女都在孕9周前出现恶心呕吐症状。当患者在孕9周之后首次出现恶心呕吐,要认真考虑与下述疾病进行鉴别(见下表)。要寻找怀孕前与恶心呕吐相关的慢性病史(如:胆石症、糖尿病患者植物神经功能紊乱)。与激素-受体相互作用的孟德尔疾病(14)以及线粒体病(15)相关的罕见妊娠剧吐病例表明,至少有一部分的剧吐是由于妊娠期个别疾病状态的暴露或恶化引起的。。妊娠期恶心呕吐的鉴别诊断胃肠道疾病胃肠炎胃痉挛贲门失驰缓症胆道疾病肝炎肠梗阻消化道溃疡胰腺炎阑尾炎泌尿生殖道疾病肾盂肾炎尿毒症卵巢扭转肾结石子宫平滑肌瘤变性代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒卟啉病阿狄森氏病甲状腺功能亢进神经失调假性脑瘤前庭病变偏头痛中枢神经系统肿瘤其他药物中毒或过敏反应心理性妊娠相关性疾病妊娠期急性脂肪肝子痫前期 一些化验结果会揭露由其它疾病引起的妊娠恶心呕吐症状。腹痛不是妊娠恶心呕吐的主要特征;妊娠恶心呕吐除了干呕之后的轻微上腹部不适外,不会出现腹部疼痛或压痛。,却是许多其他与恶心呕吐相关疾病的体征。头痛不是妊娠恶心呕吐的特征。异常的神经系统检查提示原发性神经系统紊乱是引起恶心呕吐的原因,虽然这可能很少被作为严重妊娠恶心呕吐的结果遇到(例如:硫胺缺乏性脑病或脑桥中央髓鞘溶解)。虽然妊娠剧吐可出现提示甲状腺功能亢进的生化指标,但妊娠恶心呕吐未发现过甲状腺肿。如果出现甲状腺肿的表现,应怀疑原发性甲状腺疾病。病因和高危因素妊娠恶心呕吐病因未明。有提出包括心理倾向(16)、进化适应(17)和激素刺激多种学说。是否某些人格类型或特定心理障碍易于患妊娠剧吐的问题已经在文献中被提及许多年。已有两种较为普遍的假说认为妊娠恶心呕吐是一种神经病理学表现:1)心理分析理论认为,妊娠剧吐是转换或躯体化失调,以及2)妇女不能应对过重的生活压力。尚没有对照研究支持这些假说。近期一篇解释妊娠恶心呕吐病因的心理学理论回顾分析认为,关于妊娠恶心呕吐是由于转换失调或对压力反应异常的证据是“值得商榷的”(18)。妊娠恶心呕吐反应是一种心理障碍的观念很可能已经阻碍了对其真正病因的进一步认识(19)。也有人假定妊娠恶心呕吐是由一种进化适应,以保护孕妇及其胎儿免受潜在危险食物的伤害(20)。这一理论可以解释孕妇短暂的味觉和嗅觉反感的经历。适应理论支持者认为妊娠恶心呕吐是有益于妊娠健康的保护性反应。然而,这一理论的临床应用可能导致对那些因妊娠恶心呕吐而生活质量降低妇女的治疗不足。激素人绒毛膜促性腺激素由于人绒毛膜促性腺激素(hCG)浓度的峰值与妊娠恶心症状出现的时间峰值存在密切的时间关系,hCG已被认为是一种产自胎盘的致吐刺激物。几乎所有孕期甲状腺激素研究表明一过性的甲亢与妊娠恶心呕吐相关,这一事实表明了hCG的另一作用。已证实hCG是孕期甲状腺的刺激物(21);因为甲亢本身极少引起呕吐,这一发现将注意力重新回到hCG及其与妊娠恶心呕吐的关系上。在许多比较有与无呕吐的妇女体内非甲状腺激素的研究中,仅发现hCG和雌二醇与之相关。一些证明妊娠恶心呕吐与hCG关联性研究的失败,可能与不同hCG亚型相应的生物活性及妇女对致吐物刺激的敏感性不同有关。hCG刺激的程度可因升高其浓度的胎盘状态(如多胎妊娠、葡萄胎))和影响激素效果的激素受体作用而改变。雌激素已知的另一种影响妊娠恶心呕吐的激素是雌激素。妊娠恶心呕吐在雌二醇水平升高时常见,在雌二醇水平降低时较少见(22,23)。吸烟与同时降低hCG和雌二醇的水平相关(24),许多研究表明吸烟者不太可能出现妊娠剧吐。复合避孕药丸中的雌激素被证明以一剂量依赖的方式诱发恶心呕吐(25)。雌激素暴露后恶心呕吐的妇女比那些未被证实对雌激素如此敏感的妇女更容易出现妊娠恶心呕吐(26)。雌激素治疗敏感的妇女比对雌激素治疗不敏感的妇女妊娠后更易出现恶心呕吐症状。高危因素胎盘质量增加(如晚期葡萄胎、多胎妊娠)妇女有妊娠剧吐的风险。其他的高危因素包括家族史(遗传学)或者既往妊娠有妊娠剧吐病史。一项研究发现,大约2/3的妇女描述前次妊娠严重呕吐,会在下次妊娠出现类似症状;一半妇女描述前次妊娠症状轻微,在下一次妊娠时症状加重(7)。妊娠剧吐妇女的女儿或姐妹更易有相同问题,和怀女性胎儿的妇女一样(27)。另外的高危因素包括有晕动症或偏头痛病史(26)。妊娠恶心呕吐对母体的影响直到60年前,妊娠恶心呕吐是导致孕产妇死亡的重要原因。20世纪30年代,美国报道85名严重呕吐的妇女中7名死亡(28)。虽然现在很少见死于妊娠恶心呕吐的报道,但最近几年已有脑病、脾撕裂、食管破裂、气胸和急性肾小管坏死等严重并发症的报道(29-36)。过去的20年已报道33例韦尼克氏脑病(由维生素B1缺乏导致)与妊娠剧吐相关。它常常伴随孕产妇死亡或永久性的神经系统障碍(29-31)。除了增加住院几率(37,38),有些妇女经受着由妊娠恶心呕吐引起的严重心理社会学疾患,最终终止妊娠。一些可以产生妊娠恶心呕吐症状的亚急性疾病已被描述,他们产生的恶心呕吐症状是可逆的,这些疾病包括抑郁症、躯体化和臆想症(16)。在拨打妊娠恶心呕吐援助热线的妇女中,85%的人表示缺乏配偶的支持(3)。妊娠恶心呕吐对胎儿的影响孕妇呕吐对胚胎和胎儿的影响取决于疾病的严重程度。轻或中度呕吐对妊娠结局几乎没有明显影响。最常可检测到得结局是低出生体重儿。7项研究表明妊娠恶心呕吐不增加低出生体重儿的发生率(9,10,39-43)。但是,有三项研究发现无妊娠恶心呕吐妇女的低出生体重儿发生率更高(41-43)。无论如何,已报道妊娠剧吐妇女的低出生体重儿发生率较高(44-49)。 许多的研究证明,与对照组相比,妊娠恶心呕吐和妊娠剧吐妇女的流产率较低。这个结果被认为是与健康妊娠中强健胎盘的形成有关,而不是呕吐的保护作用。妊娠剧吐未必与后代畸形风险的显著增加有关(50)。很少看到过关于怀孕期并发妊娠剧吐后儿童和妇女长期健康状况的报道。虽然有报道一些胎儿死亡的,但很罕见且通常局限于个别妊娠剧吐的病例。因此,妊娠恶心呕吐甚至妊娠剧吐最常预示良好妊娠结局,这对孕妇也是一种很好的安慰。临床的思考和建议许多研究混淆了妊娠剧吐和其他不同程度妊娠恶心呕吐的患者。因为妊娠剧吐可能是妊娠恶心呕吐连续性发展的一部分,而且证据表明早期妊娠恶心呕吐的治疗失败会提高因妊娠剧吐住院的可能性(37,38),以下的讨论致力于妊娠所有阶段恶心呕吐的治疗。非药物治疗妊娠恶心呕吐是否有效?妊娠恶心呕吐的治疗从预防开始。两项研究发现在受孕时服用复合维生素片的妇女不太可能需要医学治疗呕吐(51,52)。因此,建议前次怀孕有恶心呕吐或妊娠剧吐病史的妇女在下次受孕时服用复合维生素是合理的。妇女对自身症状严重性的认识和对治疗的意愿会影响临床决策。通常建议用休息和避免会引起症状的感官刺激以缓解妊娠恶心呕吐的初期表现。常推荐少量多餐。妇产科医生常常建议避免辛辣和高脂食物,禁用含铁药片,在早晨起床前食用清淡的或干的食品、高蛋白点心和饼干(53)。 然而,很少有关于饮食改变能有效预防或治疗妊娠恶心呕吐的公开证据。一项小规模研究表明蛋白质饮食比碳水化合物和高脂饮食更易于减轻妊娠恶心呕吐(54)。一项在27名妊娠剧吐妇女中进行250mg姜粉胶囊和安慰剂的比较性研究,发现姜减少呕吐发作(55)。另一项70名患有不同程度妊娠恶心呕吐的妇女使用类似姜养生法的研究发现恶心呕吐明显改善(56)。按压或电刺激手腕内P6(或Neguian)点已用于妊娠恶心呕吐研究,得到相互矛盾的结果。绝大多数文献表明其益处,但许多研究存在明显的方法学缺陷,而且2项最大的、最好的设计研究表明虚假的刺激没有任何益处(57)。有趣的是,这2项研究结果与大量安慰剂效应是一致。一项针对不同程度妊娠恶心呕吐症状进行针灸和商业经皮电刺激仪的随机对照实验发现,针灸可改善早孕期的恶心呕吐症状(58)。药物治疗妊娠恶心呕吐是否有效?有效的药物治疗是可用的,但近年来合适时机止吐药治疗的一致性已改变。两项随机对照研究评价吡哆醇(即维生素B6)治疗不同严重程度的妊娠恶心呕吐。一每8小时25mg的与安慰剂比较发现,可明显减少严重呕吐,但对轻微呕吐影响极小(59)。一项大样本研究(n=342)比较吡哆醇(每8小时10mg)和安慰剂,结果发现,吡哆醇可同时减少恶心和呕吐(60)。从1958到1983,当10mg维生素B6和10mg抗敏安复合物在美国可以使用时,估计孕妇中25-30%使用这一制剂。分析在此期间的住院表明,唾手可得的维生素B6和抗敏安用于治疗妊娠恶心呕吐,与因妊娠剧吐住院的减少少有关(38)。自1983年这一复合物从美国市场撤出后,治疗妊娠恶心呕吐的止吐药使用相对减少,于是,妊娠恶心呕吐的住院率增加了(38)。图1描绘平衡安全性和有效性层次结构的治疗性干预措施。尽管事实上在美国市场不再能获得抗敏安和维生素B6的复合物,但它处在一线治疗方法中。许多社区的个人配药药房一经要求会制作10mg抗敏安和10mg吡哆醇的复合物。唯一用安慰剂的随机对照试验发现妊娠恶心呕吐减少了70%(61-63)。几个超过170000人参与的病例对照和队列研究发现该复合物对胎儿健康无影响(64)。 文献中还提到许多其他传统的止吐药用于治疗妊娠恶心呕吐(表1)。这些药物中的几个类别已有显示其安全性与有效性的数据。抗组胺H1受体拮抗剂(如抗敏安)的安全性已通过超过200000例早孕时服用的回顾分析得到支持(65)。一项研究认为吩噻嗪类是致畸的可能原因(66),但总体的研究证明它是安全(67)。三项研究证明三甲氧苯酰胺的安全性(68-70)。一些药物包括抗胆碱能药和胃复安相当安全,但没有确凿的证据证明其有效性。另外,5羟色胺3拮抗剂治疗妊娠恶心呕吐安全性和有效性的证据有限;但由于在降低化疗诱导呕吐方面的有效作用,其使用有增加的趋势。虽然证据不足,氟哌利多剂量大于25mg时与Q-T间期延长有关,以致有些病例出现潜在致死性的室性心律失常。这种药物必须慎重使用。。 这个方法假定已将其他引起恶心呕吐的原因排除。在任何步骤,如果发现脱水或持续体重减轻,应考虑肠外营养。替代疗法可添加在随后的任何时期,这取决于病人的接受和临床医生的熟悉情况;有腕带P6针压法或针刺法或者每天4次250mg的姜胶囊。在美国,抗敏安是作为一些非处方安眠药的活性成分。含量25mg片剂的一半可以提供12.5mg的抗敏安。静脉补充维他命乙,每天100mg连用2-3天(之后静脉补充多种维生素),推荐用于每一个需要静脉补液和呕吐超过3周的妇女。没有不同液体治疗妊娠恶心呕吐的比较性研究。在妊娠前10周,皮质类固醇增加唇腭裂的风险。安全性尚未确定,尤其在妊娠期前三个月;对恶心作用更小。图1:妊娠期恶心呕吐的药物治疗。(Adapted from Levichek Z, Atanackovic G, Opkes D, Maltepe C, Einarson A, Magee L, et al. Nausea and vomiting of pregnancy. Evidence-based treatment algorithm. Can Fam Physician 2002;48:267-8,277.)表1:用于治疗妊娠恶心呕吐的药物摘要 药剂随机对照研究疗效评价安全性评价H1拮抗剂抗敏安苯海拉明氯茶碱西替利嗪氯苯甲嗪布克利嗪羟嗪苯海拉明抗胆碱能类莨菪碱多巴胺受体拮抗剂苯甲酰胺三甲氧苯酰胺胃复安丁酰苯氟哌利多氟哌啶醇吩噻嗪类异丙嗪普鲁氯嗪氯丙嗪羟哌氯丙嗪苯二氮卓类安定5-羟色胺3受体激动剂恩丹思酮类固醇促肾上腺皮质激素皮质类固醇有效减少妊娠恶心呕吐没有妊娠恶心呕吐的有效性试验有效减少妊娠恶心呕吐没有关于有效性的试验有效减少妊娠恶心呕吐一项试验发现与异丙嗪效果相同汇总的结果没有显示有益于减少妊娠恶心呕吐不增加致畸风险不增加致畸风险没有已知的畸形没有已知的畸形一项权力有限的研究证实没有已知的畸形延长孕妇Q-T间期的风险大量证据表明没有致畸性(在荟萃分析里将个案报道#忽略)没有畸形记录唇腭裂风险轻微增加该药物至少通过一项随机对照试验评估。Rumeau-Rouquette C,Goujard J,Huel G.Possible teratogenic effect of phenothiazines in human beings.Teratology 1977;15:57-64.Data from Jewell D,Young G.Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy(Cochrane Review).In:The Cochrane Library,Issue 4,2003.Chichester,UK:John Wiley&Sons,Ltd.;and Magee LA,Mazzotta P,Koren G.Evidence-based view of safety and effectiveness of pharmacologic therapy for nausea and vomiting of pregnancy(NVP).Am J Obstet Gynecol 2002;186:S256-61.过去十年的数个病例系列显示了激素治疗妊娠剧吐的好处。一项在住院患者中随机比较口服甲龙(16mg,3/日,连服3天,之后2周递减)和异丙嗪的研究显示相同的改善率; 然而,那些服用激素者出院2周内再入院的发生明显较少(71)。相反的,在随后的一项妊娠剧吐住院妇女使用静脉注射甲基强的松龙后逐渐减量口服强的松的随机对照研究发现,,糖皮质激素的使用没有减少再次入院治疗需要(72)。最近已有三项研究证实了唇腭裂与孕早期使用甲龙有关(73-75)。致畸作用很弱,大概每1000例治疗孕妇占不到1-2例(76)。尽管如此,由于这种可能的关系,妊娠剧吐应慎用皮质类固醇,并且避免在妊娠10周内使用。对于那些由于体重减轻需要肠内或肠外营养的患者,皮质类固醇可被视为是最后的方法。最常描述的方案是甲基强的松龙,48mg/天,连续3三天,口服或静脉给药。患者3天内不见效果,则不大可能会有效果,治疗就应停止。对那些有效果的,可超过两周时间逐渐减量。对于再发性呕吐,应停止减量,并且患者维持有效剂量直至6周。为限制孕妇严重的副反应,皮质类固醇治疗妊娠剧吐的持续时间不得超过这个时限(77)。实验室或影像学评估对诊断妊娠剧吐是否有用?大多数的妊娠恶心呕吐不需要实验室评估,但对于那些严重的、持续时间长或进行性加重的妊娠恶心呕吐,实验室评估有助于妊娠剧吐的鉴别诊断,且可评估疾病的严重性。妊娠剧吐常见的实验室异常值包括肝酶(一般<300U/L)、血清胆红素(<4mg/dL),和血清淀粉酶或脂肪酶浓度(可高于正常水平的5倍)。原发性肝炎是妊娠恶心呕吐导致肝酶水平升高的一个原因,常常升高达数千;胆红素浓度同时常大幅度升高。急性胰腺炎可引起呕吐和淀粉酶浓度升高,但血清淀粉酶浓度常5-10倍大于因妊娠恶心呕吐上升的浓度。 低氯性代谢性碱中毒可见于任何原因引起的严重呕吐。血清hCG浓度对决定呕吐是否因妊娠剧吐导致的是没有帮助的。尿液检验可显示尿比重或酮体或两者同时升高。对标准治疗无反应的持续妊娠剧吐患者可能存在溃疡;用抗菌素和H2受体拮抗剂治疗是安全的(78,79),且已有案例报道是有益的(80)。近70%的妊娠剧吐患者将出现促甲状腺激素水平抑制或游离甲状腺激素浓度升高(81)。妊娠前没有甲亢病史且没有甲状腺肿的患者,妊娠剧吐导致的甲亢可期待妊娠20周内自愈,不需特定的抗甲状腺治疗。甲亢本身很少可能出现严重呕吐(82),但对于无甲状腺肿的患者,无需常规行甲状腺功能检查以明确鉴别诊断。为了在妊娠恶心呕吐中确诊甲亢,应该测量游离甲状腺激素和游离T3的浓度。超声评估严重的妊娠恶心呕吐病例可能是有效的。它可以确定诱发因素,比如多胎妊娠或葡萄胎。什么时候推荐肠内或肠外营养?采用额外营养策略的主要标准是持续的体重减轻。在那些即便使用止吐治疗仍不能维持体重的妇女,妊娠剧吐的严重并发症会出现在妇女和胎儿身上。静脉补液应当用于不能耐受长时间口服补液或出现临床脱水体征的患者。应着重注意纠正酮症和维生素缺乏。葡萄糖和维生素,特别是维生素B1,应包括在出现长期呕吐的治疗中。没有在那些使用了止吐治疗但仍持续体重减轻的妊娠恶心呕吐的妇女进行肠内和肠外营养比较的随机试验。几个个案报告和一个小系列研究(83)表明孕期使用肠内管饲耐受性好。由于有肠外营养危及生命并发症的报道(35,36,84),故首先尝试肠内管饲是合理的。对于那些热量需求不大和治疗时间预计不超过几天的患者使用高脂配方的次要的肠外营养。妊娠剧吐的个案报告和2个小系列研究表明,对那些需要长期支持和不能耐受肠内管饲的患者使用完全肠外营养(35,85)。使用外周中心静脉插管可以避免一些中央导管的并发症(86),但它还是和重要的发病率相关(87)。什么时候有指征住院?没有比较妊娠剧吐住院治疗和门诊治疗的对照试验。当患者无法在不呕吐的情况下耐受液体且对门诊治疗无反应时,建议住院评估和治疗。将患者收治一次入院并检查其严重呕吐的原因后,静脉补液、营养支持和止吐治疗的修正常常可以在家完成。然而,生命体征或情绪变化以及体重持续减轻的患者,仍应考虑留院观察和进一步评估。心理治疗是否有效?几乎没有妊娠剧吐传统心理治疗效果的证据。没有对照研究评估过妊娠恶心呕吐的行为治疗,但有数据表明化疗后的延迟或预期的恶心和呕吐经过系统的脱敏治疗(88)和放松疗法(89)后有所减轻。至少有一项对照研究支持这样的假说(90),那就是被催眠的严重妊娠恶心呕吐的妇女比对照组更容易受暗示的影响。为数不多的无对照研究表明(91,92),催眠能减少化疗病人和妊娠剧吐患者的呕吐次数(93,94)。摘要推荐下列建议基于良好和一致的科学证据(A):受孕时期服用多种维生素剂可减轻妊娠恶心呕吐的严重性。应用维生素B6或维生素B6-多西拉敏复合制剂治疗妊娠恶心呕吐是安全有效的,并且应考虑作为一线用药。妊娠剧吐合并促甲状腺素水平抑制的患者,没有甲状腺本身疾病(如甲状腺肿和/或甲状腺自身抗体)的证据,不应治疗甲亢。下列建议基于有限或不一致的科学证据(B):用姜治疗妊娠恶心呕吐显示有益的效果,可以考虑作为非药物治疗的选择。妊娠恶心呕吐的难治性病例,以下药物被认为是孕期安全和有效的:抗组胺H1受体拮抗剂、吩噻嗪类和苯甲酰胺类。建议早期治疗妊娠恶心呕吐,以防止进展为妊娠剧吐。用甲龙治疗难治性的严重妊娠恶心呕吐或妊娠剧吐的病例可能是有效的,然而,甲基强的松龙的风险资料建议它应该是治疗的最后方法。下列建议基于初步共识和专家意见(C):静脉补液应当用于不能长时间耐受口服补液或出现脱水临床体征的患者。应着重注意纠正酮症和维生素缺乏。葡萄糖和维生素,特别是维生素B1,应包括出现长期呕吐的治疗中。任何因为呕吐不能维持体重的患者应使用肠内或肠外营养。
检测女性H-P-O-A各激素的水平,对不孕症的病因诊断、疗效观察、预后判断及生殖生理作用机制的研究具有重要意义。激素水平的测定一般抽取外周血检验,常用方法有放射免疫测定法和化学发光法。 一、性激素6项测定要求 1.血清生殖激素检查前至少1个月内未用过性激素类药物,避免影响检查结果(雌孕激素治疗或促排卵治疗后复查除外)。月经稀发及闭经者,如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无>10mm卵泡,子宫内膜(EM)厚度<5mm,也可做为基础状态。 2.按临床需要检查 ⑴基础性激素:月经周期2~5天测定性激素称为基础性激素测定。基础LH、FSH、E2测定时间应选择月经周期2~5天进行,第3天最佳;周期短于28天者,检查时间不超过第3天,周期>30天者,检查时间最晚不超过第5天。泌乳素(PRL)、睾酮(T)可在月经周期任一时间测定。 ⑵卵泡晚期(D12~16):卵泡接近成熟时测定E2、LH、P,预测排卵及注射HCG的时机和用量;测定P值估计子宫内膜容受力。 ⑶PRL测定:可在月经周期任一时间测定,应在上午9~11时、空腹、安静状态下抽血。PRL显着升高者,一次检查即可确定,轻度升高者,应进行第二次检查,不可轻易诊断高泌乳素血症(HPRL)而滥用溴隐亭治疗。 ⑷雄激素:常用的检测指标为血清睾酮、雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮。单独检测睾酮意义较小,评价高雄激素血症的生化指标主要依靠游离睾酮。 ⑸P:选择黄体期测定(D21~26天),了解排卵与否及黄体功能。 二、性激素6项测定的临床意义 ㈠雌激素 育龄期妇女体内雌激素(E)主要来源于卵巢,由卵泡分泌,分泌量多少取决于卵泡的发育和黄体功能。孕妇体内雌激素主要由卵巢、胎盘产生,少量由肾上腺产生。妊娠早期E主要由黄体产生,于妊娠10周后主要由胎儿-胎盘单位合成。至妊娠末期,E2为非妊娠妇女的100倍。 雌激素包括雌二醇(E2)、雌酮(E1)、雌三醇(E3)。E2是生物活性最强的雌激素,是卵巢产生的主要激素之一;E3是E2和E1的降解产物,活性最弱,其相对比为100:10:3。 雌二醇检验值系数换算:pg/ml*3.67=pmol/L 1.雌激素基础值及月经周期变化 ⑴基础E2:卵泡早期E2处于低水平,约为91.75~165.15pmol/L(25~45pg/ml)。 ⑵E2排卵峰:随卵泡发育E2水平逐渐升高,理论上每个成熟卵泡分泌雌二醇918~1101pmol/L(250~300pg/ml)。卵泡开始发育时,E的分泌量很少,至月经第7日开始卵泡分泌的E2量逐渐增加,排卵前1~2天迅速上升达到第1次峰值,称为排卵峰;自然周期排卵前E2可达918~1835pmol/L(250~500pg/ml)。E2排卵前高峰大多发生在LH峰前1天,持续约48小时于排卵后迅速下降。排卵峰的出现预示在48小时左右可能排卵,可根据LH值、卵泡大小及宫颈粘液评分考虑HCG用量及注射时间。 ⑶E2黄体峰:排卵后E2水平下降,黄体成熟后(LH峰后的6~8天)E2再次上升形成第2高峰,称为黄体峰,峰值459~918pmol/L(125~250pg/ml),约为排卵峰之半数。如未妊娠E2峰维持一段时间后与P值高峰同时下降,黄体萎缩时E水平急剧下降至早卵泡期水平。 2.雌二醇测定的临床意义 ⑴诊断女性性早熟:E2是确定青春期启动及诊断性早熟的激素指标之一。8岁以前出现第二性征发育,血E2升高>275pmol/L(75pg/ml)可诊断为性早熟。 ⑵E1/E2>1提示E1的外周转化增加,为睾酮(T)增加的间接证据,如绝经后和PCOS。 ⑶E2水平过高可见于颗粒细胞瘤、卵巢浆液性囊腺瘤、肝硬化、系统性红斑狼疮、肥胖、吸烟者、正常妊娠及糖尿病孕妇。 ⑷卵巢早衰隐匿期:基础E2升高、FSH正常,是界于卵巢功能衰竭和正常者之间的中间阶段,即卵巢早衰隐匿期。随着年龄及卵巢功能衰竭,就会出现高FSH、LH,低E2状态。 ⑸卵巢功能衰竭:基础E2降低而FSH,LH升高,尤其FSH≥40IU/L时,提示卵巢功能衰竭。 ⑹基础E2、FSH、LH均呈低水平,为低促性腺激素(Gn)缺乏症,提示病变在下丘脑-垂体,如希恩综合征等。 ⑺多囊卵巢综合征:雌激素维持在较高水平,无周期性变化,是多囊卵巢综合征(PCOS)的一个内分泌特征,这包括了E2和E1水平的升高,T及LH分泌增多,FSH分泌减少,LH/FSH>2~3。 ⑻妊娠早期E主要由黄体产生,于妊娠10周后主要有胎儿-胎盘单位合成。至妊娠末期,E2为非孕妇女的100倍。E2可作为流产患者保胎治疗的观察指标。 ⑼预测超促排卵(COH)效果及妊娠率 ①基础E2<165.2pmol/L(45pg/ml)者,妊娠率明显高于E2≥165.2pmol/L者。 ②基础E2>293.6pmol/L(80pg/ml),无论年龄与FSH如何,均提示卵泡发育过快和卵巢储备功能下降;在IVF周期中若基础E2>367pmol/L(100pg/ml),COH疗效不良,因卵巢低反应或无反应而造成的周期取消率明显增加,临床妊娠率下降。 ⑽监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征(OHSS)的指标 ①促排卵治疗时,当卵泡≥18mm,血E2≥1100pmol/L(300pg/ml),停用HMG,肌肉注射HCG10 000IU。 ②促排卵治疗卵泡成熟时E2<3670pmol/L(1000pg/ml),一般不会发生OHSS。 ③促排卵治疗时,有较多卵泡发育,E2>9175pmol/L(2500pg/ml)~11010pmol/L(3000pg/ml)时,为发生OHSS的高危因素; ④超促排卵时E2>14 680pmol/L(4000pg/ml)~22 020pmol/L(6000pg/ml)时,OHSS发生率近100%,并可迅速发展为重度OHSS。 ㈡孕激素 P由卵巢、胎盘和肾上腺皮质分泌,在妊娠期主要来源于胎盘。月经周期中外周血中的P主要来自排卵后所形成的黄体,其含量随着黄体的发育而逐渐增加。 卵泡期P一直在低水平,平均0.6~1.9nmol/L,一般<3.18nmol/L(1ng/ml);排卵前出现LH峰时,成熟卵泡的颗粒细胞在LH排卵高峰的作用下黄素化,分泌少量P,血P浓度可达6.36nmol/L(2ng/ml),P的初始上升为即将排卵的重要提示。排卵后黄体形成,产生P浓度迅速上升;黄体成熟时(LH峰后的6~8天),血P浓度达高峰,可达47.7~102.4nmol/L(15~32.2ng/ml)或更高。若未妊娠排卵后9~11天黄体开始萎缩,P分泌浓度骤减,于月经前4天降至卵泡期水平。整个黄体期血P含量变化呈抛物线状。 孕酮检验值系数换算:ng/ml*3.18=nmol/L P测定的临床意义: 1.正常基础值 在整个卵泡期P值应维持在<1ng/ml,0.9ng/ml是子宫内膜分泌期变化的最低限度。P值随LH峰出现开始上升,排卵后大量增加。 2.卵泡早期P>1ng/ml预示促排卵疗效不良。 3.判断排卵 黄体中期P>16nmol/L(5ng/ml)提示本周期有排卵(LUFS除外);<16nmol/L(5ng/ml)提示本周期无排卵。 4.诊断黄体功能不全(LPD) 黄体中期P<32nmol/L(10ng/ml)、或排卵后第6、8、10天3次测P总和<95.4nmol/L(30ng/ml)为LPD;反之,黄体功能正常。 5.黄体萎缩不全 月经4~5天P仍高于生理水平,提示黄体萎缩不全。 6.判断体外受精-胚胎移植(IVF-ET)预后 ⑴肌注HCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/ml)应视为升高,可导致内膜容受下降,胚胎种植率及临床妊娠率均下降。P>4.77nmol/L(1.5ng/ml)有可能过早黄素化。 ⑵在IVF-ET长方案促排卵中,肌注HCG日即使无LH浓度的升高,若P(ng/ml)?1000/E2(pg/ml)>1,提示可能卵泡过早黄素化,或卵巢功能不良,临床妊娠率明显降低。 7.妊娠监护 ⑴P在妊娠期的变化:妊娠早期P由卵巢妊娠黄体产生,自妊娠8~10周后胎盘合体滋养细胞是产生P的主要来源。随妊娠进展,母血中P值逐渐升高,妊娠7~8周血P值约79.5~89.2nmol/L(25~28.6ng/ml),妊娠9~12周血P值约120nmol/L(38ng/ml),妊娠13~16周血P值约144.7nmol/L(45.5ng/ml),妊,21~24周血P值约346nmol/L(110.9ng/ml),至妊娠末期P可达312~624nmol/L(98~196ng/ml),分娩结束后24小时内P迅速减退至微量。P是用于流产患者保胎治疗的重要观察指标。 ⑵P在监护胚胎发育中的应用:早期妊娠测定血清P浓度,评价黄体功能和监测外源性P治疗作用,可明显改善妊娠预后。 妊娠早期P水平在79.25~92.76nmol/L(25~30ng/ml)范围内,提示宫内妊娠存活,其敏感性为97.5%,而且随着孕周的增长,孕激素水平缓慢增长。早期妊娠P浓度降低提示黄体功能不全或胚胎发育异常,或两者兼而有之,但有10%的正常妊娠妇女血清孕酮值低于79.25nmol/L。 妊娠期P<47.7nmol/L(15ng/ml),提示宫内妊娠发育不良或异位妊娠。 妊娠期P水平低于15.85nmol/L(5ng/ml)提示妊娠物已死亡,无论是宫内孕或宫外孕。 8.鉴别异位妊娠 异位妊娠血P水平偏低,多数患者P<47.7nmol/L(15ng/ml),仅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/ml)。正常宫内妊娠者的孕酮90%>79.5nmol/L,10%<47.6nmol/L。血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中,可以作为参考依据。 ㈢FSH和LH的测定 FSH和LH均是由腺垂体嗜碱性Gn细胞所合成和分泌的糖蛋白激素,受下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)和雌孕激素共同调节。FSH作用于卵泡颗粒细胞上受体,刺激卵泡生长发育和成熟、并促进雌激素分泌。LH的生理作用主要是促进排卵和黄体生成,并促进黄体分泌P和E。 在生育年龄,FSH和LH的分泌随月经周期而出现周期性变化,FSH在卵泡早期水平略升高,随卵泡发育至晚期,雌激素水平升高,FSH略下降,至排卵前24小时达最低,随即迅速升高,排卵后24小时又下降,黄体期维持低水平。LH在卵泡早期处于较低水平,以后逐渐上升,至排卵前24小时左右达高峰,24小时后迅速下降,黄体后期逐渐下降。 FSH和LH的基础值均为5~10IU/L,排卵前达到高峰,LH峰值可以达到40~200IU/L。随着晚卵泡期分泌的E2呈指数上升,在2~3天LH水平增高10倍,FSH水平增高2倍,排卵通常发生在LH峰值后的24~36小时。 测定卵泡早期的FSH、LH水平,可以初步判断性腺轴功能。FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值。 FSH测定的临床意义: 1.正常基础值 月经周期第1~3天检测FSH,了解卵巢的储备功能及基础状态。FSH在卵泡期保持平稳低值,达5~10IU/L。基础FSH与促排卵过程中卵子质量和数量有关,相同的促排卵方案,基础FSH越高,得到的卵子数目越少,IVF-ET的妊娠率越低。 2.排卵期FSH约为基础值的2倍,不超过30IU/L,排卵后迅速下降至卵泡期水平。 3.基础FSH和LH均<5IU/L为低Gn闭经,提示下丘脑或垂体功能减退,而二者的区别需借助GnRH兴奋试验。也可见于高泌乳素血症、口服避孕药后、药物性垂体调节后等。 4.基础FSH值连续两个周期>12~15IU/L,提示卵巢功能不良,促排卵疗效不佳。结合CC兴奋试验、GnRHa兴奋试验可以更准确地判断卵巢储备功能,预测在IVF-ET中COH效果和妊娠率。 5.基础FSH值连续两个周期>20IU/L,提示卵巢早衰隐匿期,预示1年后可能闭经。 6.基础FSH值连续两个周期>40IU/L、LH升高,为高Gn闭经,即卵巢功能衰竭;如发生于40岁以前,为卵巢早衰(POF)或卵巢不敏感综合征(ROS)。 LH测定的临床意义: 1.正常基础值 5~10IU/L,略低于FSH,卵泡期保持平稳低值。 2.预测排卵 排卵前LH≥40IU/L时,提示LH峰出现。LH峰发生在E2峰之后突然迅速升高,可达基础值的3~10倍,持续16~24小时后迅速下降至早卵泡期水平。排卵多发生在血LH峰后24~36h,由于LH峰上升及下降均极快,有时检测的所谓峰值并非LH的最高值,需4~6h检测1次。尿LH峰一般较血LH峰晚3~6h。LH结合B超、宫颈评分等预测排卵更准确。 3.E2峰后LH<10IU/L,卵泡>18mm,是注射HCG的最佳时机。 4.卵泡期如E2峰未达标而LH>10IU/L,预示LUF、LUFS。 5.基础LH<3IU/L提示下丘脑或垂体功能减退。 6.基础LH水平升高(>10IU/L即为升高)或维持正常水平,而基础FSH相对低水平,就形成了LH与FSH比值升高,LH/FSH>2~3,提示PCOS。 7.FSH/LH>2~3.6提示卵巢储备功能不足,患者可能对COH反应不佳。 8.LH升高在临床上往往造成不孕和流产。这主要是由于卵泡期高LH水平(>10IU/L)对卵子胚胎和着床前EM均有损害,特别是LH诱导卵母细胞过早成熟,造成受精能力下降和着床困难。 ㈣泌乳素 PRL是由腺垂体嗜酸性的PRL细胞合成和分泌的一种多肽蛋白激素,受下丘脑催乳激素抑制激素和催乳激素释放激素的双重调节。PRL在血循环中具有3种形式: 单节型:相对分子质量为22 000,称为小分子泌乳素,在血循环中占80%~90%。 双节型:由2个单节型构成,相对分子质量为50 000,占8~20%,称为大分子PRL。 多节型:有多个单节合成,相对分子量可大于100 000,占1%~5%,称为大大分子PRL。 小分子PRL具有较高生物活性,大分子PRL与PRL受体结合能力较低,但免疫活性不受影响,临床测定的PRL是各种形态的PRL的总和,因此,在临床上有些患者的血清PRL升高,但生殖功能未受影响,主要因为血循环中多节型PRL所占比例高所致。 垂体分泌PRL是呈脉冲式的,分泌不稳定,情绪、运动、乳头刺激、性交、手术、胸部创伤、带状疱疹、饥饿及进食均可影响其分泌状态,而且随月经周期有较小的波动;具有与睡眠有关的节律性,入睡后PRL分泌增加,晨醒后分泌逐渐下降,上午9~11时最低。因此,根据这种节律分泌特点,测定PRL应在上午9~11时空腹、安静状态下抽血。 对闭经、不孕及月经失调者无论有无泌乳均应测PRL,以除外高泌乳素血症(HPRL)。PRL显着升高者,一次检查即可确定;首次检查PRL轻度升高者,应进行第2次检查。对已确诊的HPRL,应测定甲状腺功能,以排除甲状腺功能低下。 泌乳素检验值系数换算:ng/ml*44.4=nmol/L PRL测定的临床意义: 1.非妊娠期PRL正常值 5~25ng/ml(222~1110nmol/ml)。 2.妊娠期PRL变化 妊娠后PRL开始升高,并随妊娠月份逐渐增加,孕早期PRL升高约为非孕期的4倍,中期可升高12倍,孕晚期最高可达20倍,约200ng/ml以上。未哺乳者产后4~6周降到非孕期水平,哺乳者PRL的分泌将持续很长一段时间。 3.PRL升高与脑垂体瘤 PRL≥25ng/ml为HPRL。 PRL>50ng/ml,约20%有泌乳素瘤。 PRL>100ng/ml,约50%有泌乳素瘤,可选择性做垂体CT或核磁共振。 PRL>200ng/ml,常存在微腺瘤,必须做垂体CT或核磁共振。 多数患者PRL水平与有无泌乳素瘤及其大小成正比。血清PRL水平虽然>150~200ng/ml,但月经规则时要除外。 4.PRL升高与PCOS 约30%PCOS患者伴有PRL升高。 5.PRL升高与甲状腺功能 部分原发性甲状腺功能低下者TSH升高,导致PRL增加。 6.PRL升高与子宫内膜异位症 部分早期子宫内膜异位症患者PRL升高。 7.PRL升高与药物 某些药物如氯丙嗪、抗组胺药、甲基多巴、利血平等可引起PRL水平升高,但多<100ng/ml. 8.PRL升高与闭经 PRL101~300ng/ml时86.7%闭经。 PRL>300ng/ml时95.6%闭经。 垂体腺瘤患者94%闭经。 某些患者PRL水平升高>150~200ng/ml,而没有相关临床症状或者其症状不能解释升高程度,需要考虑是否存在大分子PRL和大大分子PRL。 9.PRL降低 希恩综合征、使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等,泌乳素有不同程度降低。 ㈤睾酮 女性的雄激素主要来自肾上腺,少量来自卵巢。卵巢的主要雄激素产物是雄烯二酮和睾酮。雄烯二酮主要由卵泡膜细胞合成和分泌;睾酮主要由卵巢间质细胞和门细胞合成与分泌。排卵前循环中的雄激素升高,一方面促进非优势卵泡闭锁,另一方面提高性欲。女性血循环中主要有4种雄激素,即睾酮(T)、雄烯二酮(A)、脱氢表雄酮(DHEA)、硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)。T主要由A转化而来,A50%来自卵巢,50%来自肾上腺。女性的DHEA主要由肾上腺皮质产生。生物活性由强到弱依次为T、A和DHEA。T的雄激素活性约为A的5~10倍,为DHEA的20倍。在绝经前,直接和间接来自卵巢的T占总循环总量的2/3,间接来自肾上肾的T占总量的1/3,因此血T是卵巢雄激素来源的标志。绝经后的肾上腺是产生雄激素的主要部位。 在生育期,T无明显节律性变化,总T的98%~99%以结合体的形式存在,仅1%~2%游离而具有活性。因此,测定游离T比总T能更准确地反映体内雄激素活性。 睾酮检验值系数换算:ng/ml*3.47=nmol/L 睾酮测定的临床意义: 1.正常基础值 女性总T1.04~2.1nmol/L(0.3~0.6ng/ml),生理上限2.8nmol/L(0.8ng/ml);游离T<8.3nmol。T在35岁以后随着年龄增加逐渐降低,但在绝经期变化不明显,甚至轻微上升;绝经后T水平<1.2nmol/L。 2.性早熟 阴毛和腋毛过早出现,伴DHEAS>1.1umol/L(42.3ug/dl),提示肾上腺功能初现。 3.PCOS T可能正常,也可能呈轻度到中度升高,但一般<5.2nmol/L(1.5ng/ml)。A可有升高,部分患者有DHEAS升高。若治疗前雄激素升高,治疗后下降,可作为评价疗效的指标之一。 4.迟发型21-羟化酶缺陷 T升高并DHEAS升高,同时观察血17-羟孕酮(17-OHP)及ACTH激惹试验的DHEAS反应。 5.间质-卵泡膜细胞增殖症 T升高,但DHEAS正常。 6.产生雄激素的肿瘤 短期内进行性加重的雄激素过多症状,T水平>5.2 nmol/L(1.5ng/ml),DHEAS水平>18.9umol/L(726.92ug/dl),A>21nmol/L(600ng/dl)时,提示卵巢或肾上腺可能有分泌雄激素的肿瘤。 7.多毛症 40%~50%总T升高,游离T几乎均升高。女性多毛症若T水平正常时,多考虑毛囊对雄激素敏感所致。 8.DHEAS是反映肾上腺雄激素分泌的最好指标,>18.2umol/L(700ug/dl)为过多。 9.T<0.02ng/ml,预示卵巢功能低下。
妊娠临床(或亚临床)甲减和妊娠低甲状腺素血症的定义 因临床广泛应用超敏感促甲状腺激素(TSH)检查,且妊娠期胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素(hCG)有类TSH作用,故ATA重新界定了妊娠期TSH正常值:妊娠早期TSH正常上限为2.5 mIU/L,妊娠中期和妊娠晚期为3.0 mIU/L。 若妊娠女性TSH超过相应妊娠期正常值上限,应考虑为甲减。当妊娠女性TSH≥10 mIU/L时,不论游离甲状腺素(FT4)是否正常,都应考虑为临床甲减。 妊娠亚临床甲减指TSH在2.5~10 mIU/L范围内且FT4正常。 妊娠低甲状腺素血症指孕妇TSH正常,但FT4低于参考范围的第5(极低甲状腺素血症)或第10百分位数值(低甲状腺素血症)。 妊娠甲减的危害 临床甲减可增加妊娠并发症风险,并可能增加胎儿发育过程中发生神经认知缺陷的风险。 关于妊娠女性亚临床甲减对胎儿神经认知发育的影响,ATA认为其在生物学上可信,但临床证据不充分。 关于妊娠低甲状腺素血症对胎儿的负面影响,也存在争议。 妊娠甲减的治疗 推荐口服左旋甲状腺素(LT4)治疗,目标是妊娠早、中和晚期TSH范围分别为0.1~2.5 mIU/L、0.2~3.0 mIU/L和0.3~3.0 mIU/L。 甲减妊娠女性的监测 妊娠期机体对LT4的需求不同。50%~80%甲减妊娠女性的孕期LT4用量须增加20%~50%才能满足机体需要。从妊娠4~6周起,对外源性LT4的需求开始不断增加,直至妊娠16~20周;妊娠20周后到分娩前LT4需要量无显着变化;产后,LT4需要量又恢复到产前水平。故使用LT4的妊娠女性,在妊娠16~20周前,每4周检查1次TSH和FT4;产后6周须测定TSH一次。 LT4治疗者若准备妊娠,应将TSH维持在什么水平 因妊娠后胎盘分泌的hCG可刺激甲状腺产生更多甲状腺激素,故妊娠女性的TSH显着降低。为避免妊娠早期TSH升高,LT4治疗的甲减女性在准备妊娠前,须维持TSH<2.5 mIU/L。 若甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性者准备妊娠,可否用LT4 此类患者受孕率低、妊娠后流产率高、辅助生育成功率低且妊娠后TSH易升高。 目前尚缺乏LT4对单纯甲状腺抗体阳性妊娠女性影响的研究,推荐其妊娠后每4~6周检测甲状腺功能1次,若TSH超过妊娠期正常值上限,则须用LT4治疗。
早产约占美国所有分娩的12%,是导致围产期患病率和死亡率的主要因素(1,2)。尽管该领域内研究逐渐深入,但早产发生率仍从1981年后逐步增高至38%(3)。胎膜早破(PROM)是一个并发症,在早产中约占三分之一。在分娩和胎膜破裂之间存在短暂的延迟,从而增加了围产期感染和宫腔内脐带受压的倾向。因此,PROM和足月前胎膜早破两者都可导致显著的围产期患病率和死亡率。对足月和未足月PROM妇女的临床评估和治疗的最佳方案目前尚有争议。处理取决于孕齡和对早产相关风险评估以及期待过程中可能发生的宫内感染、胎盘早剥和脐带意外的相对风险的评估。本文献目的是综述这些情况的目前理解,同时提供基于适当管理的结局研究已验证的处理指南,也提供基于共识和专家意见的指南。 【背景】 PROM的定义为产程发动前出现的胎膜破裂,破膜发生在孕37周之前则称为未足月胎膜早破(PPROM)。尽管足月PROM是由于胎膜逐步衰减的正常生理过程,而未足月PROM可能是由于多种病理机制单独或共同作用的结果(4)。破膜时孕龄和胎儿状况对PROM的病因和后果有着重大影响。处理可根据是否存在明显的宫内感染、产程进展或胎儿受损来决定。当不存在这些因素时,尤其是未足月PROM,产科的处理可能明显影响母体和婴儿的结局。正确的评估孕龄以及母体、胎儿和新生儿风险领域的知识是对PROM患者恰当的评价、咨询和护理所必需的。 【病因学】 多种因素可能导致胎膜早破。足月时,胎膜脆弱化可能是由于生理变化与子宫收缩引起的剪切力相结合导致(5-8)。已经证明羊膜腔内感染常和未足月PROM相关,尤其是当未足月PROM发生在较早孕龄时(9)。另外,其他的因素如低社会经济收入、中期和晚孕期出血、低体重指数(按照体重公斤数除以身高米数平方得出的数字)小于19.8、铜和抗坏血酸营养缺乏、结缔组织疾病(例如皮肤弹性过度综合征)、母亲吸烟、宫颈锥切或环扎术、妊娠期肺部疾病、子宫过度伸展和羊膜腔穿刺术等都与未足月PROM的发生有关(10-19)。未足月PROM复发的风险在16%到32%之间(20,21)。此外,原先有早产史的妇女(尤其当早产是由于PROM引起)、中期妊娠伴有宫颈缩短(小于25mm)和此次妊娠伴有早产或宫缩症状都使PROM的风险升高(12,22)。尽管所有这些风险因素导致PROM时可能是单独或一致的作用,但在许多PROM病例中将并不存在公认的风险因素。因此,为了预防PROM而确定有效的治疗策略是困难的。近期研究表明孕激素治疗能够降低由于反复自然早产的风险导致早产或PROM(23,24)。然而,由于大多数PROM病例发生在没有明显风险因素的妇女中,因此胎膜破裂发生后的治疗是保健的支柱。 足月妊娠的胎膜早破 足月时并发PROM约占所有妊娠的8%,往往跟随着迅速发动的自然临产和分娩。一项大规模随机试验表明,进行期待治疗的PROM妇女中有一半在5小时内分娩,95%在破膜后28小时内分娩(25)。足月PROM最值得注意的母体风险是宫腔内感染,随着破膜的持续时间风险增加(25-29),与足月PROM相关的胎儿风险包括脐带受压和上行性感染。 羊膜穿刺术后羊水渗漏 羊膜穿刺术后发生羊水漏出比自发性未足月PROM的结局好。因遗传性疾病的产前诊断在中期妊娠行羊膜腔穿刺术的妇女研究中发现,PROM的风险是1-1.2%,该风险引起的妊娠丢失率为0.06%(30)。大多数患者胎膜会重新封闭和羊水量恢复正常。 未足月胎膜早破 无论采用何种产科处理或临床表现,对于缺乏辅助治疗的任何未足月PROM患者一周内分娩是最常见的结局。PROM发生在妊娠越早期,延迟时间越长。随着期待治疗,2.8-13%的妇女可以预见羊水渗漏的停止,并能够恢复到正常的羊水量。 未足月PROM妇女临床出现明显的羊膜腔感染为13-60%,产后感染的发生为2-13%(33-37)。感染发生率随着破膜时孕龄的降低而增加(38,39),随着阴道指诊的检查而升高(40)。胎儿先露异常会增加未足月PROM,4-12%的未足月PROM发生胎盘早剥(41,42),但是严重的母体后遗症并不常见(35,43)。 未足月PROM后胎儿最重要的风险是并发早产,在足月前所有孕龄的早产儿中,已报道呼吸窘迫是最常见的并发症(4,44)。其他严重疾病的发病率包括新生儿感染、脑室内出血和坏死性小肠结肠炎等也与早产相关,但是这些并发症越接近足月越少见。未足月PROM和暴露于宫内炎症与神经发育受损风险增加有关(9,45)。在对皮质类固醇使用、延长间隔、分娩时孕龄和出生体重的验证后,较早孕龄的胎膜破裂也和新生儿白质损害风险升高相关(P<0.001)(46)。然而,尚无数据建议显示出prom后立即分娩能避免这些风险。母体感染的存在造成新生儿感染的额外风险。在未足月prom后1-2%产前胎死宫内归咨于感染、脐带意外和其他因素。< p=""> 无存活能力胎儿的胎膜早破 据报道在24-26孕周PROM后的胎儿存活率大约为57%(47)。近期一项涉及201例患者来自11个研究的系统性综述显示对于具有生存能力前胎儿的PROM患者期待治疗后,围生期生存率为21%(48)。生存的数据随不同研究机构可能有差异。中期妊娠和无生存能力胎儿PROM的大多数研究采用的是回顾性分析方法而且仅包括那些适合并接受期待治疗的患者,可能延长等待时间和明显的改善结局。 少数无生存能力胎儿的PROM患者将有延长的等待时期。一篇12个研究的综述评估了中期妊娠PROM的患者,平均延长时间范围从10.6到21.5天(47),有57%的患者一周内分娩及22%的患者继续妊娠一个月或更长时间。在16-28孕周发生PROM随后的死产率为3.8%到22%(11,33,49),而30-36孕周为0-2%(50,51)。死亡率增加可以解释为因脐带受压的敏感性或胎儿对缺氧和宫内感染的敏感性升高。这个结果反映了对具有生存能力前胎儿受损没有干预措施也是一种选择。 中期妊娠和无存活能力胎儿PROM后出现的严重母体并发症包括羊膜腔内感染、子宫内膜炎、胎盘早剥、胎盘滞留和产后出血。母亲的败血症是一种罕见而严重的并发症,约占1%的病例,在这种情况下有因感染导致母亲死亡的个例报道(52)。未足月胎膜早破幸存者的结局取决于孕龄、感染症状、延长的时间及母体和胎儿的其他并发症。 胎儿肺部受压或羊水过少或两者同存的各种情况可能导致肺发育不全。有报导在孕16-26周PROM后胎儿肺发育不全的风险变化从<1%至27%(37,52)。 继发于孕24周后的胎膜破裂很少发生致死性的肺发育不全,推测其原因可能是肺泡生长已经出现足以支持出生后的发育(53,54)。较早的中期妊娠胎膜破裂、严重的羊水过少和破膜时间持续超过14天,都是肺发育不全风险主要的决定因素(55,56)。持续很久的羊水过少与子宫内变形也有相关,包括脸部异常(例如低位耳和内眦赘皮)、肢体挛缩和其他的姿势异常等。 【临床思考和推荐】 如何诊断胎膜早破? 大多数PROM的病例可根据患者的病史和体格检查做出诊断。尤其在足月前检查,应当使引起感染风险减到最少的方式进行。因为宫颈指检增加了感染的风险,使用窥器检查也并未提供有效的信息,除非患者已经临产或者计划即将分娩应尽量避免指检(49,57-59)。消毒窥器的检查可用于检测宫颈炎和脐带或胎儿脱出,评估宫颈扩张和容受的机会,并视情况而定获取分泌物培养。 胎膜破裂可以通过视诊见到液体从宫颈管流出而确定诊断。如果诊断仍有疑问,检测阴道侧壁或阴道后穹窿液体的pH值来进行评估。阴道分泌物的pH值通常为4.5-6.0,而羊水通常pH值为7.1-7.3。在有血液或精液污染,碱性防腐剂或细菌性阴道病的情况下经常会发生假阳性结果。假阴性结果可能发生在羊水渗漏持续很久和残存羊水极量少时。其次信息还可以通过拭子擦阴道后穹窿(避免宫颈黏液),取的阴道液体置显微镜截物片干燥后的信息获得,在显微镜下可见呈树枝状分支(蕨样变)将进一步表明胎膜破裂。 超声对羊水量的检查记录羊水过少可能是一个有用的辅助,但是它不是诊断。当临床病史和体格检查都不明确时,可在超声引导下经腹部注入靛胭脂染料(1毫升配入9毫升无菌的生理盐水),然后观察到阴道流出蓝色液体就能够明确地诊断胎膜破裂。 一旦PROM确诊最初的治疗包括哪些? 对所有PROM的患者,应该确定孕龄、胎位和胎儿健康情况。任何孕龄的患者,如果有明显的宫内感染、胎盘早剥,或者胎儿受损的证据,最好的治疗就是迅速分娩。在缺乏立即分娩的指征时,如有条件可取宫颈的分泌物化验检查沙眼衣原体和淋病奈瑟氏菌做出诊断。如果发生了未足月PROM产时需要对B组链球菌预防是确定的(60)。 在未足月PROM患者中,电子胎心和宫缩监护能提供对隐性脐带受压识别和对无症状宫缩评估的机会。一项研究显示有32%的未足月PROM妇女会出现可变减速(61)。生物物理评分≦6分并在24小时内分娩的患者被证实与羊水培养阳性和围产期感染相关,至少有8个研究证实了他们的相关性(62),这些研究大多数对未足月PROM后的患者每天评估胎儿情况。异常的试验结果应该对临床状态重新评估,并可能导致进行分娩的决定。重要的是必须记住小于32孕周的胎儿心率试验可能出现无反应型结果是由于胎儿未成熟其实是健康的,然而,一旦曾获得过有反应型结果,对随后的无反应型结果应当认为是可疑的。面对PROM最佳的胎儿监护频率和方式在专家之间尚未达成共识。 对足月胎膜早破患者,开始治疗的最佳方法是什么? 胎心率监测应当用于评价胎儿状态。应该再次核实标准的日期以评估孕龄,因为事实上,后续各方面的治疗都取决于这些信息。因为认为B族链球菌预防性处理最佳的结果是在分娩前4小时内,当做出决定分娩时,应根据前次培养结果或若原先未做培养检查的高危患者给予B族链球菌的预防(60)。 迄今为止一项最大的随机研究发现缩宫素引产减少了PROM和分娩之间的间隔时间,不但没有增加剖宫产或新生儿感染,而且降低了绒毛膜羊膜炎的发病率、产后发热的患病率和新生儿抗生素治疗(25)。这些数据表明对于足月PROM的妇女,在表现破膜的时候应该引产,常常采用缩宫素滴注的方法使临产,以降低绒毛膜羊膜炎的风险。允许给予分娩潜伏期有足够的进展时间。 对于未足月胎儿的胎膜早破,推荐何时分娩? 分娩的时机取决于孕龄和胎儿状态(见表1),不同机构之间关于分娩的最佳时间存有差异。在32-33足孕周,如果通过阴道或羊膜腔穿刺采集的羊水标本证实了胎儿肺已成熟,则早产严重并发症的风险是低的(51)。因此,如果确定胎肺已成熟,应考虑引产。如果不能确定胎肺成熟,期待治疗可能是有益的。被一些专家推荐在32-33足孕周PROM妇女使用皮质类固醇,其疗效并没有特别描述。 因为有绒毛膜羊膜炎升高的风险(63、64),及34孕周后并不推荐在产前应用皮质类固醇来促进胎肺的成熟,所以当PROM发生在≥34孕周时推荐分娩。那些妊娠24周至31孕足周之间发生PROM的患者如果没有母儿禁忌症存在,应该期待治疗直至33孕足周。延长期待期使用预防性抗生素和一个疗程的产前皮质类固醇能有助于降低感染的风险和与孕龄相关的新生儿患病率。
当拿到唐氏筛查报告单的时候,是不是常常一头雾水,AFP和HCG各代表什么?OD值和MOM值分别是什么意思?什么叫21三体风险?什么是18三体风险和13三体风险?这些数值都代表着什么呢?现在小编马上来教你读懂你的唐氏筛查报告单。 (1)AFP(甲胎蛋白) AFP是胎儿的一种特异性球蛋白,分子量为64000-70000道尔顿,在妊娠 期间可能具有糖蛋白的免疫调节功能,可预防胎儿被母体排斥。 AFP在妊娠早期1-2个月由卵黄囊合成,继之主要由胎儿肝脏合成,胎儿消化道也可以合成少量AFP进入胎儿血循环。妊娠6周胎血AFP值快速升高,至妊娠13周达高峰,此后随妊娠进展逐渐下降至足月,羊水中AFP主要来自胎尿,其变化趋势与胎血AFP相似,母血AFP来源于羊水和胎血,但与羊水和胎血变化趋势并不一致。妊娠早期,母血AFP浓度最低,随妊娠进展而逐渐升高,妊娠28-32周时达高峰,以后又下降。 怀有先天愚型胎儿的孕妇,其血清AFP水平为正常孕妇的70%,即平均MoM值为0.7-0.8MoM。 (2)Free hCG(游离-亚基-促绒毛膜性腺激素) 怀有先天愚型胎儿的孕妇,其血清Free hCG?水平呈强直性升高,平均MoM值为2.3-2.4MoM。 其实free-hcg的MOM值偏高大家不必太紧张。 关于:hCG是由胎盘细胞合成的人绒毛膜促性腺激素,由a-和b-两个亚单位构成。HCG以两种形式存在,完整的hCG和单独的b-链。两种hCG都有活性,但只有b-单链形式存在的hCG才是测定的特异分子。HCG在受精后就进入母血并快速增殖一直到孕期的第8周,然后缓慢降低浓度直到第18~20周,然后保持稳定。 而MOM值是一个比值,即孕妇体内标志物检测值除以相同孕周正常孕妇的中位数值,该值即为MOM。由于产前筛查物的水平随着孕周的增加会有很大变化,因此其值必须转化为中位数的倍数(MOM)表示,使其“标准化”,便于临床判断。 例如:孕周为14周+0天的随机孕妇free-HCG?值:28800mIU/ml孕周为14周+0天的中位数为:14400mIU/ml此孕妇的MOM:28800/14400=2,所以如果单纯此项指标有波动,也不要太在意,它也可能由于怀孕的时间计算不准引起的,实在没必要让自己陷入恐慌。 (3)关于21、18、13三体的问题 正常情况下,人有46个23对染色体,21、18、13三体就是胎儿的第21对、第18对、第13对染色体比正常的2个,多出来1个,就叫XX三体。其中21三体就是唐氏综合症。 任何年龄的孕妇都有可能怀上染色体异常的胎儿,但是染色体异常的发生率随着孕妇年龄的增长而明显增加,如25岁以下的孕妇中染色体异常的发生机率为1:1185,而25岁时则高达1:335,故25岁以上的高龄孕妇需做染色体检查。 1、唐氏筛查为可能性检查:高危人群只是说胎儿更有可能是唐氏儿,低危人群中也有可能是唐氏儿2、在全部孕妇中约有1/10的孕妇筛查是高危人群,高危人群中1~2/100是唐氏儿,也就是在孕妇中有1~2/1000是唐氏儿3、当验血筛查值大于1/270为高危人群,正常值是1/700左右。国际上标准是1/2704、唐氏筛查值是修正值。影响唐氏筛查值的因素主要有:孕妇年龄,孕周,胎儿分泌的胎甲蛋白,胎盘分泌的人绒激素,药物因素,遗传因素等。保胎时吃“多利妈”使人绒激素超出正常值可能影响唐氏筛查值。
摘要:非直接性行为是人类性行为的常见方式,通常与性行为同时发生。性传播感染,可以通过非直接性行为造成传染,包括人类免疫缺陷病毒(HIV)、单纯疱疹病毒、人类乳头状瘤病毒、肝炎病毒(甲型,乙型和丙型)、梅毒、淋病和衣原体感染。包括青少年在内的大多数人,在口交和肛交时,因为各种原因,几乎不使用屏障保护,这些原因包括自认为与阴道性交相比非直接性行为有更好的安全性。临床医生应评估患者的性传播感染的风险,并提供相应的风险降低咨询。临床医生应鼓励和忠告患者考虑在口交时正确和坚持使用避孕套等屏障保护并且注意清洁情趣用品。患者在进行非直接性活动时通常还伴有阴道性交,可能需要提供避孕咨询。流行病学 非直接性行为是人类性行为的常见方式,包括相互自慰、口交和肛交。National Survey of Family Growth(NSFG)发现25-44岁成年人群中有89%的女性和90%的男性(1),以及15-19岁中48%的男性和45%的女性未成年人与异性伴侣有过口交(2)。NSFG的数据表明在过去20多年里,成人和青少年口交和肛交的流行趋势并未有任何增长(1-3)。在90% 以上的25岁两性人群中,口交和阴道交较为常见,相比之下,肛交较为少见,往往开始较晚。据报道,25-44岁人群中36%的女性和44%的男性,以及15-19岁的两性人群中10%的青年与异性伴侣有过肛交行为(2)。非直接性行为与阴道性交的联系 非直接性行为通常与性交同时发生。青少年的数据显示,相比尚未发生过阴道性交者,在已经发生阴道性交者中口交和肛交更常见(4)。同样,青少年口交的发生率在发生性交后的前6个月急剧增加,这表明这两者往往与同一性伴侣同时发生。据报道,15-24岁青少年人群中少部分人仅有口交或阴道性交;两性人群中,口交发生在阴道性交前后的比例是相同的(1)。肛交发生在阴道性交之前的情况极少见,且阴道性交后发生肛交的发生率增长缓慢(4)。非直接性行为的安全性 成年人和青少年都可能为了避免怀孕和性传播感染而采取非直接性行为。尽管非直接性行为引起怀孕的风险极小或者没有,但进行非直接性活动的女性还是存在发生性传播感染的风险。包括青少年在内的大多数人在进行非直接性活动时,因为各种原因,几乎不使用屏障保护,这些原因就包括自认为与阴道性交相比非直接性行为有更好的安全性(5-9)。2002年NSFG的数据显示,15-17岁青少年中,仅11%的女性和15%的男性在最近一次口交活动中使用过避孕套(6)。非直接性行为发生性传播感染的风险 性传播感染极有可能在非直接性活动中进行传播。感染可以通过唾液、血液、阴道分泌物、精液、粪便传播,甚至在一些情况下可以通过皮肤接触传播。先前存在感染、开放性溃疡、擦伤、或任何上皮组织损伤,均可增加传播的风险。非直接性行为可以传播各种性传播感染,包括人类免疫缺陷病毒(HIV)、人乳头瘤病毒(HPV)、单纯疱疹病毒(HSV)、肝炎病毒(甲型、乙型和丙型)、梅毒、淋球菌、以及衣原体。所有这些感染均可通过口交或肛交传播。相比阴道性交和口交,肛交发生性传播感染的风险最大。此外,认为肠道内感染与口腔-生殖道接触和口腔-肛门接触有关(10)。而非直接性活动在传播其他非病毒感染(例如外阴念珠菌感染、细菌性阴道炎、阴道滴虫病)中的作用尚不明确(10)。人类免疫缺陷病毒 在性活动中感染HIV的风险因性行为方式的不同相差极大,尤其在与是否插入和接纳。美国疾病预防与控制中心估计,最安全和不安全的性行为,其HIV获得的风险相差10倍(11)。接受与HIV感染的性伴侣进行肛交,传播HIV的风险最大。据估计,不使用避孕套与HIV感染的性伴侣肛交,每10000人有50人获得HIV,相对的,接受阴道交的女性中每10000人有10人感染HIV(12,13)。无论是直接还是非直接性活动,伴侣病毒载量较高者,传播HIV的风险更大(11),而接受抗反转录病毒治疗可以极大降低HIV的传播风险(14)。尽管唾液似乎具有灭活HIV病毒的成分,但仍有在仅发生男男口交的情况下获得HIV感染的案例(10)。单纯疱疹病毒 单纯疱疹病毒1型(HSV-1)和2型(HSV-2)通常由擦伤或创伤而受损的粘膜或上皮表面侵入(15)。疱疹病毒一般通过接吻、口交、阴道交或肛交传播。单HSV-1一般与口腔病变有关,而HSV-2通常与生殖道病变有关。然而,无论HSV-1还是HSV-2均能首发引起生殖道疱疹。有热病性疱疹(HSV-1病变)病史的患者应当意识到在口腔生殖器接触过程中有传播HSV-1感染生殖器的风险(16,17)。人乳头瘤病毒 尽管HPV病毒的传播主要见于阴道交和肛交,但也可以通过口腔传播;口交还与口咽肿瘤的发生有关(18)。HPV相关性湿疣与性活动中的皮肤接触相关。HPV病毒在这些情况下传播,还需要具备粘膜损伤或炎症等条件。指尖传播HPV在理论上并非不可能,因为生殖道HPV的DNA可以在手或指甲上检测到(19,20)。肝炎病毒 乙型肝炎病毒可以在精液、唾液和粪便排泄物中发现,通常是经性接触传播。甲型肝炎病毒一般经粪口传播,这也解释了为什么有男男口腔-肛门接触者的甲型肝炎病毒感染的发病率增加(21,22)。丙型肝炎病毒经性传播的情况较少见,但通常与合并乙型肝炎病毒感染、HIV感染,口腔-生殖道接触有关(10)。非病毒性性传播感染 在1998-2002年间的芝加哥,一大批原发或者继发性感染的梅毒病例,主要就归因于口腔性活动。据报道,627例梅毒患者中有86例(13.7%)患者,其口交为唯一暴露因素,这也可以解释其感染主要通过口交传播(23)。此外,梅毒还可以轻易通过无保护性的肛交传播(24)。淋球菌感染与包括肛门或口咽接触的非直接性活动有关(5,10)。女性的尿道、宫颈、肛门和口腔感染通常是无症状的,这也给淋球菌感染的诊断带来了挑战(25)。衣原体可以从有症状或无症状的感染者的口咽部或肛门中分离得到(10,26)。杜克雷嗜血杆菌(软性下疳)、志贺氏菌、沙门氏菌以及其他肠道感染均与肛交有关,但也有极少病例报道其与口交或者口-肛行为有关(10)。性传播感染的筛查对于自诉有肛交或口交行为且无症状女性,目前尚没有指南指导这类人群进行性传播感染的筛查(21)。目前,对口腔和肛门性传播感染的筛查,应根据临床症状和行为风险选择特定的实验室检查。对于其他类型性活动引起的性传播感染的筛查,参考美国妇产科医师协会(ACOG)的指南(27,28)。同性伴侣 据估计,15-44岁的人群中约有5.2%的男性和12.5%的女性曾经有过某种形式的同性性行为(2)。有两性伴侣的青少年发生初次性行为较早,性伴侣较多,且有药物滥用的倾向。这类人群获得性传播感染和怀孕的风险均比仅有异性恋的人群要高(29,30)。多数有同性性行为的人一般同时会与异性伴侣进行性活动。性传播感染可以在仅有同性性行为的女同性恋者中传播,故认为女同性恋不会有性传播感染风险的观点并不正确。因此,与其他女性有相同的性传播感染的风险,女同性恋者与双性恋者也应当进行筛查(31)。临床医生也应当意识到有同性伴侣的青少年可能会自诉是异性恋者(29)。详细的既往性行为史可以帮助更好的阐明性传播感染的风险因素(见栏目1)。情趣用品 类似假阳具和震动器等情趣用品,通常在性生活时伴随使用,以代替阴交和口交,或者作为增加性经验的用具(32,33)。在有女女性行为的女性中,细菌性阴道炎通常与使用前未对插入性情趣用品进行清洁有关(34)。通常定期清洁情趣用品,以及在情趣用品上加用避孕套的做法较少见(35)。而共享情趣用品的行为应当劝阻,如果有共享行为,每次使用应当加用一个避孕套,并每次使用都应对其进行清洁。患者咨询 临床医生应当意识到,非直接性行为往往与直接性行为同时发生。由于人们对性行为的定义各有不同,且可以不包括非直接性行为,因此对于临床医生来说直接询问患者详细的性生活史显得尤为重要,这就包括患者是否与男性、女性或双性发生性行为;性伴侣的数量以及性伴侣的性生活;口交、肛交以及自慰的频次。具体见栏目1中有关性行为类型的问题。临床医生可能需要对青少年等特定的人群采用适当的问题。临床医生也应考虑患者的性传播感染病史,与每名伴侣所采取的阻隔方法,以及当地性传播感染的流行程度(可从当地卫生部门获得)。对于非直接性活动的咨询首先应该了解非直接性活动中发生性传播感染的风险,并鼓励做好预防工作。在肛交过程中应当鼓励使用避孕套,因为这可以降低性传播感染的风险(21,36)。同样在口交过程中也应当鼓励使用屏障保护法。乳胶薄膜已被美国食品药品管理局批准在口交过程中使用以降低性传播感染的风险,但目前没有数据显示其有效性。在口交过程中,牙套、家用保鲜膜、避孕套均适于进行屏障保护;然而,这些产品都没有获得了美国食品和药物管理局的评估和审批通过,同时也没有数据显示其成效。(有关口交中使用屏障避孕法的信息,请参阅www.hiv.va.gov/patient/sex/condom-tips.asp)专业咨询还应包括提醒使用情趣用品引起性传播感染传播的风险,以及在使用情趣用品时注意清洁和使用安全套。其他降低风险的策略包括落实一夫一妻制度、限制性伴侣的数量、以及在与新的新伴侣进行性活动前筛查性传播感染。除了提供如何预防性传播感染的咨询外,还应当提供建议使用有效的方法防治非意愿妊娠(37)。结论与建议 基于上述信息,妇科实践委员会与青少年健康委员会得出以下结论,并提供建议: ●非直接性行为是人类性行为的常见方式,通常与性行为同时发生。 ●非直接性行为可以传播各种性传播感染,包括人类免疫缺陷病毒(HIV)、人乳头瘤病毒(HPV)、单纯疱疹病毒(HSV)、肝炎病毒(甲型、乙型和丙型)、梅毒、淋球菌、以及衣原体。 ●临床医生应当评估患者发生性传播感染的风险,并提供相应的降低风险的建议。 ●包括青少年在内的大多数人在从事非直接性活动时,因为各种原因,几乎不使用屏障保护,这些原因就包括自认为与阴道性交相比非直接性行为有更好的安全性。临床医生应鼓励和忠告患者考虑在口交时正确和坚持使用避孕套等屏障保护并且注意清洁情趣用品。 ●患者在进行非直接性活动时通常还伴有阴道性交,可能需要提供避孕咨询。
产前胎儿监护可预防胎死宫内,主要监测手段是胎心监护,同时参考适时超声和脐动脉多普勒流速评估胎儿宫内状况。临床上产前胎儿监护技术包括胎动、宫缩应激试验、无应激试验、生物物理评分以及脐动脉多普勒流速。母胎运动评估胎动减少预示着胎死宫内的发生,部分病例出现在胎动减少后的几天内。这一征象提示母亲自数胎动(胎儿踢腿的次数)可作为产前胎儿监护的一种手段。虽然多种计数胎动的方案应用于临床,但是尚未确定理想的胎动计数和胎动间隔。一种监测方法是孕妇左侧卧位计数准确的胎动数,2小时内准确计数的胎动数达到10次即为满意的胎动。一但连续监测到10次胎动就停止计数,连续10次胎动的平均间隔是20.9(±18.1)分钟;另一种监测方法是一周3次,每次计数1小时胎动,如果胎动次数等于或超过孕妇既往的胎动计数基数认为是可靠的。因此,无论采用何种胎动计数方法,如果无法确定准确的胎动数,建议进一步胎儿评估。宫缩应激试验CSTCST是宫缩情况下胎心率变化,理论基础是宫缩会引起胎儿短暂的缺氧。满意的子宫收缩模式是10分钟至少3次宫缩,每次宫缩持续40秒。如果孕妇有满意的自主宫缩,无需诱导宫缩,如果宫缩频率10分钟小于3次,或持续时间短于40秒,可通过刺激乳头或静脉缩宫素诱导宫缩。CST的结果分类如下:阴性:无晚期减速或明显的变异减速;阳性:50%以上的宫缩后出现晚期减速(即使宫缩频率10分钟小于3次);高度可疑阳性:间断出现的晚期减速或明显的变异减速;可疑阳性:每2分钟或更频繁的宫缩期间出现胎心减速,或每次胎心减速持续90秒以上;不满意的CST:10分钟小于3次宫缩或不明确的宫缩。孕37周前行CST是监测胎心反应的安全有效的方法,CST的禁忌症同时也是阴道分娩的禁忌症。无应激试验 NSTNST的理论基础是在没有酸中毒或神经受压的情况下胎心率随胎动加速。胎心率变化是胎儿正常自主活动的良好征象。反应性消失大多数情况下与胎儿睡眠周期相关,但是也可能是中枢神经系统受抑制,如胎儿酸中毒引起。无应激试验分为反应型和无反应型:反应型NST或正常NST的常用定义是:20分钟内出现2次或2次以上胎心加速。无反应型NST是指超过40分钟没有满意的胎心加速。孕32周后行NST有更好的预测价值。NST可能有50%的几率出现变异减速,如果变异减速不是反复出现且持续时间短于30秒,则不会出现胎儿并发症或无需产科干预。反复出现的变异减速(20分钟出现3次)即使是轻度,也会增加剖宫产术终止妊娠的风险。NST中减速持续1分钟以上,剖宫产术及胎死宫内的风险显著增加。这种情况下,综合考虑潜在的利弊风险决定终止妊娠。生物物理评分 BPP胎儿生物物理评分:无应激试验联合适时超声检查的四项观察指标,共有5部分。包括无应激试验NST、胎儿呼吸运动、胎儿运动、胎儿张力和羊水深度。每一项评分2分或0分,8分或10分为正常,6分是可疑,4分以下异常。无论总分多少,羊水过少(羊水最深直径小于2 cm)应该进一步评估。虽然羊水过少可依据羊水最深直径小于2 cm或羊水指数小于5 cm,但是RCT的数据支持以羊水最深直径小于2 cm诊断羊水过少。脐动脉血流多普勒流速脐动脉血流多普勒流速作为一种无创检查技术用于胎儿生长受限的产前监护,因为正常发育的胎儿与生长受限胎儿的脐动脉血流速度波形不同。正常发育胎儿的脐动脉以舒张期高速血流为特征,而生长受限胎儿的脐动脉舒张期血流速度减低。部分严重的胎儿生长受限者脐动脉舒张期血流消失甚至逆流。这种情况下,围产期死亡率显著增加。临床思考及处理如何保证正常产前胎儿监护结果的可靠性多数情况下,正常的胎儿监护结果高度可信,假阴性率低。RCT的数据显示NST的阴性预测值是99.8%,CST、BPP的阴性预测值是99.9%。胎儿脐动脉血流速度测定是宫内生长受限者产前监护的主要监测手段,阴性预测值达100%。这些试验的假阴性率的高低取决于母体临床状况急速恶化过程中的恰当反应。这些监测手段不能预测母胎状况急剧变化所致的死产,如胎盘早剥和脐带扭转。此外,正常的产前监护结果不能代替产时胎儿监护。有无证据表明产前胎儿监护可降低胎儿死亡风险或改善围产儿结局有关产前胎儿监护意义的证据依情况而定,证据主要来源于产前胎儿监护的结果与胎儿死亡率密切相关。目前尚无来自RCT的高质量证据证明产前胎儿监护降低胎儿死亡风险,尽管如此,产前胎儿监护仍在发达国家广泛应用于临床中。产前胎儿监护的指征母亲状况:●糖尿病●高血压疾病●系统性红斑狼疮●慢性肾病●抗磷脂抗体综合征●甲亢(控制不满意)●血红蛋白病(镰状细胞-地中海贫血)●紫绀性心脏病妊娠相关疾病●妊娠期高血压疾病●子痫前期●胎动减少●妊娠期糖尿病(控制不满意或药物治疗)●羊水过少●胎儿宫内生长受限●晚期或过期妊娠●同种免疫病●前次胎死宫内(原因不明或再次出现的高危因素)●单绒毛膜多台妊娠(胎儿生长显著差异)何时开始行产前胎儿监护妊娠过程中何时开始产前胎儿监护取决于多种因素,包括新生儿生存后的预后、胎死宫内的风险、母亲疾病的严重性以及因监护假阳性结果行医源性终止妊娠后早产儿潜在并发症的风险。基于理论模式和大量临床试验,建议孕32周后开始行产前胎儿监护,这对于大多数孕妇也是合适的。然而,对于多种合并症,尤其是极为复杂高危的孕妇(如:慢性高血压合并胎儿宫内生长受限),产前监护可开始于终止妊娠胎儿可存活的孕周。产前胎儿监护的频率目前尚无大量临床试验指导产前胎儿监护的频率,因此,产前胎儿监护的频率尚无定论,结合临床判断,采用个体化原则。对于大多数胎儿宫内生长受限,每3-4周一次系列超声检查即可充分评估胎儿状况;不建议小于2周的频率行超声检查,因为超声检查的系统误差会干扰正确的评估。一但母胎状况发生显著变化,则需进一步评估。异常的产前胎儿监护应如何处理应该综合考虑临床情况分析产前胎儿监护的异常结果。母体的急性状况(如:糖尿病酮症酸中毒或肺炎导致的低氧血症)可导致胎儿监护结果异常,随着母体病情的好转,监护结果会正常。这种情况下,纠正母体状况,重新监护胎儿状况是最佳处理方式。因为产前胎儿监护的假阳性率高、低的阳性预测值,异常的监护结果常需进一步监护或结合孕周、母胎情况考虑终止妊娠。通常采用多种胎儿监护方法达到很好的阴性预测价值,避免单一监护方法结果的异常所致的不必要的终止妊娠。母亲主诉胎动减少,应行NST、CST、BPP进一步评估。NST结果异常,通常需进一步行CST或BPP。BPP评分6分,可疑阳性,需进一步评估,或结合孕周考虑终止妊娠。如果孕周超过37周,BPP 6分应进一步评估或考虑终止妊娠,反之,24小时重复BPP。BPP4分通常是终止妊娠的指征,即使孕周小于32周,处理应个体化,进一步监护是合理选择。大多数情况下,BPP小于4分是要终止妊娠的。如果无终止妊娠计划(如孕周小于32周),不建议行产前胎儿监护,因为监护结果不影响处理。羊水过少是否影响分娩决定羊水过少的定义是根据超声测量羊水最深池的深度小于2 cm或羊水指数小于5 cm。RCT的数据表明与羊水指数相比,羊水最深池深度诊断羊水过少可减少不必要的产科干预而不增加不良围产结局。如何处理羊水过少,取决于多种因素,包括孕周、母胎状况。专家认为单纯持续羊水过少(羊水最深池的深度小于2 cm)孕36-37周可终止妊娠。孕周不足36周,且胎膜完整的羊水过少,结合孕周及母胎状况个体化治疗,决定是继续维持妊娠还是终止妊娠。如果不打算终止妊娠,随诊羊水量、NST和胎儿生长情况。脐动脉及其他多普勒血流速度研究的意义宫内生长受限的胎儿,脐动脉血流速度测量联合NST、BPP监测可改善预后。其他胎儿动脉超声监测,如大脑中动脉阻力指数可同时评估宫内生长受限的胎儿状况。然而,这些血流指数的测定并未改善围产儿预后,所以这些测量指标的临床意义尚未确定。孕妇需每天监测胎动吗大量研究表明胎动减少与围产儿不良结局的风险增加相关。虽然计数胎动是监测胎儿状况的一种经济方便的方法,但是其预防死产的有效性尚不确定。甚至胎动计数是否有助于建立规律的产前胎儿监护的意义也不确定。RCT的数据表明增加产前监护的次数并不增加产科干预的几率。虽然不是所有的孕妇必须每天监测胎动,但是如果孕妇自己感觉到胎动明显减少,应该告知孕妇积极与产科医师联系,行进一步胎儿监测。结论A级证据●与羊水指数相比,羊水最深池深度诊断羊水过少可减少不必要的产科干预而不增加不良围产结局。●宫内生长受限的胎儿,脐动脉血流速度测量联合NST、BPP监测可改善预后。B级证据●NST结果异常,通常需进一步行CST或BPP。C级证据●对于多种合并症,尤其是极为复杂高危的孕妇(如:慢性高血压合并胎儿宫内生长受限),产前监护可开始于终止妊娠胎儿可存活的孕周。●无产科禁忌症的情况下,产前胎儿监护异常的孕妇可实施引产术,产时密切监测胎心率及宫缩情况。●单纯持续羊水过少(羊水最深池的深度小于2 cm)孕36-37周可终止妊娠。孕周不足36周,且胎膜完整的羊水过少,结合孕周及母胎状况个体化治疗,决定是继续维持妊娠还是终止妊娠。如果不打算终止妊娠,随诊羊水量、NST和胎儿生长情况。